Krioliopoliza – na dzisiejszych zajęciach z młodymi lekarzami – studentami medycyny estetycznej padło pytanie o dziwny przypadek Lindy Ewangelisty. Prawdę mówiąc nie wykonuję kriolipolizy i nie umiałam odpowiedzieć na to pytanie. Postanowiłam więc po powrocie do domu zgłębić nieco temat.
Okazuje się, że powikłanie, które przydarzyło się Lindzie Evangeliście, nie jest wcale takie rzadkie.
Modelka poddała się zabiegowi kriolipolizy po której, paradoksalnie, w miejscach, gdzie miała nastąpić redukcja tkanki tłuszczowej , tkanka zaczęła narastać. Mimo stosowania diety, ćwiczeń dodatkowych zabiegów nastąpił miejscowy przyrost tkanki tłuszczowej, która następnie stwardniał.
Obszary, które uległy zniekształceniu obejmowały nie tylko obszary na ciele, ale również na twarzy i podbródku. dokładnie w miejscach przykładania głowic zabiegowych.
Dlaczego? Co mogło być powodem?
Kriolipoliza jest jednym z 10 najczęściej wykonywanych niechirurgicznych zabiegów kosmetycznych redukujących tkankę tłuszczową, według Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgii Plastycznej Estetycznej. Polega na selektywnym schładzaniu określonego obszaru tkanki za pomocą specjalnej głowicy.
Głowica jest tak skonstruowana, że pozwala na selektywne zmrożenie tłuszczowej tkanki tłuszczowej bez wpływu na otaczające normalne tkanki, takie jak naczynia krwionośne, tkanka łączna, mięśnie i skóra. Badanie histopatologiczne wykazało dużą redukcję górnej warstwy podskórnej tkanki tłuszczowej (blisko 80%)
Firmy produkujące urządzenia do kriolipolizy twierdzą, że pozytywne efekty występują u 80% pacjentów. Ale niezależne opinie pacjentów wskazują, że jednak nie jest to aż taki duży odsetek .
Ogólnie , kriolipolizę uważa się za jeden z bezpieczniejszych zabiegów, zwłaszcza, że wydaje się nam, że jest to całkowicie nieinwazyjny zabieg.
Najcześciej opisywane skutki uboczne to obrzęk, zasinienie, rumień, drętwienie , przebarwienia i przemijające nerwobóle, które mają ustępować do miesiąca.
Ale okazuje się, że mogą wystąpić dużo poważniejsze , estetyczne, powikłania, takie jak właśnie PAH – Paradoxical Adipose Hyperplasia. Różne źródła opisują różną częstostliwość tego powikłania. Okazuje się, że obecnie częstość tego powikłania sięga 2%. Na chwilę obecną obserwacje wskazują na pewne predyspozycje genetyczne i zwiększone ryzyko u osób płci męskiej z pochodzenie latynoskim. Ale nie jest to potwierdzone dużymi obserwacjami.
Skąd się bierze to powikłanie?
Jedna z hipotez mówi o możliwości przerostu tłuszczu głębokiego w miejscu, gdzie został usunięty tłuszcz powierzchowny (przez kriolipolize) Tłuszcz głęboki miał być ograniczany przez istnienie tłuszczu powierzchownego . Gdy go zabrakło, na drodze odruchowej miał uruchomić się przerost tłuszczu głębokiego.
Inna teoria mówi, że jest możliwe, że niektóre komórki tłuszczowe są bardziej odporne na niskie temperatury niż inne . Nie wiadomo czy tak jest i dlaczego. Ale przypuszcza się, że bardziej odporne komórki tłuszczowe nie obumierają pod wpływem zimna i przechodzą w tryb przetrwania. Zwiększają swój rozmiar, aby przetrwać. Jest to możliwe dzięki aktywacji pewnych czynników wzrostu, które umożliwiają wzrost naczyń krwionośnych. Być może jest dodatkowo potęgowane przez markery prozapalne , które w naturalny sposób pojawiają się w zmienionej zimnem tkance.
Dzięki nowym naczyniom krwionośnym dostarczającym krew do przetrwałych komórek tłuszczowych, są one lepiej odżywiane i rosną do nienormalnie dużych rozmiarów.
Jak można leczyć PAH?
Leczenie nie jest łatwe. Prawdopodobnie czas leczenia jest dość dług. Wiąże się to z nietypową twardością przerosłego tłuszczu. Obserwuje się , że zmieniona tkanka tłuszczowa mięknie dopiero po około 9 miesiącach i wtedy łatwiej ją usunąć. Zazwyczaj udaje się wówczas usunąć nadmiar tkanki tłuszczowej za pomocą liposukcji. Wykonie liposukcji na wcześniejszym etapie nie przynosi efektu.
Jest wiele zabiegów opisywanych słowem lifting. Moje Pacjentki znajdując w internecie różne zabiegi zwane tym słowem nie wiedzą co mają o tym myśleć. Lifting twarzy kojarzy nam się tylko z efektem jaki daje chirurgiczny lifting twarzy czyli uniesieniem tkanek z poprawą owalu i podciągnięciem różnych „zwisów”. I po zabiegach estetycznych oczekują zbliżonych efektów.
Lifting mimo, że pochodzi od słowa lift – podnoszenie, nie we wszystkich branżach ma takie samo znaczenie. W świecie motoryzacji na przykład, lifting oznacza poprawę , udoskonalenie wyglądu zewnętrznego samochodu. I w medycynie również – niektóre zabiegi zwane liftingiem będą spełniały nasze oczekiwania w zakresie podnoszenia tkanek i poprawy owalu, a inne będą poprawą ogólnego wyglądu, poprawą jakości skóry, zmniejszeniem ilości zmarszczek.
NAJCZĘŚCIEJ SPOTYKANE ZABIEGI OKREŚLANE TERMINEM LIFTING TWARZY W RÓŻNYCH ODSŁONACH
LIFTING WAMPIRZY
Zabiegi autologiczne, osocze, fibryna – efekt przede wszystkim poprawy jakości i promienności skóry. Oczywiście lepsza jakość skóry to lepsza jej elastyczność i tym samym mniej „pofałdowań” na twarzy, ale to nie efekt wyraźnego uniesienia tkanek.
To zabieg poprawy elastyczności tkanek za pomocą frakcyjnej rf mikroigłowej. Tu już wyraźniej widoczne jest uniesienie tkanek łącząc efekt z poprawa elastyczności skóry i zmniejszeniem widoczności poszerzonych porów.
RADIOFRKWENCJĘ mikroigłową stosujemy dużo częściej do innych problemów medycznych.
Jest jednym z wyraźnie skutecznych zabiegów w zakresie usuwania blizn potrądzikowych twarzy i rozstępów na udach , ramionach, czy też pociążowych rozstępów na brzuchu.
W porównaniu z laserem frakcyjnym skuteczność jest porównywalna, ale bolesność zabiegu i czas rekonwalescencji są mniejsze.
Jeden z etapów leczenia Frakcyjna RF mikroiglowa. „Zdjęcia ukazują efekt zabiegu u konkretnego pacjenta. Efekt zabiegu może się różnić w zależności od indywidualnych cech pacjenta, liczby powtórzeń zabiegu, stosowania się pacjenta do zaleceń pozabiegowych oraz umiejętności i doświadczenia osoby przeprowadzającej zabieg.”
NICI LIFTINGUJĄCE
Nici implantuje się w tkankę podskórną celem uniesienia tkanek. Uzyskujemy faktyczne uniesienie tkanek – skóry i tkanki podskórnej. Zabieg ma pewien wpływ na elastyczność skóry, ale nie w takim stopniu jak zabiegi autologiczne czy frakcyjna rf mikroigłowa.
LIFTING HYBRYDOWY
To tak ładnie nazwany zestaw zabiegów łączący wypełnianie kwasem hialuronowym bruzd, zmarszczek i wolumetrycznych ubytków w połączeniu z zabiegami stymulującymi. Zabiegi stymulujące mają za zadanie zarówno stymulować skóry jak i tkanki podskórne do samodzielnej odbudowy. Jest to odmiana zabiegu FULL FACE LIFTING kwasem hialuronowym.
FULL FACE LIFTING KWASEM HIALURONOWYM
Odbudowa ubytków wolumetrycznych w taki sposób, aby uzyskać pewne niesienie tkanek z równoczesnym odzyskaniem świeżeg wyglądu oraz poprawa niedoskonałości- linii żuchwy czy brody. Wypełniane są skronie, modelowana jest broda i linia żuchwy, głębokie przestrzenie w policzkach. Efekt ma być nieprzerysowany, a świeży. Jest ciekawą alternatywą dla zabiegów z zastosowaniem nici, gdyż tu również redukuje się „chomiki”
„Zdjęcia ukazują efekt zabiegu u konkretnego pacjenta. Efekt zabiegu może się różnić w zależności od indywidualnych cech pacjenta, liczby powtórzeń zabiegu, stosowania się pacjenta do zaleceń pozabiegowych oraz umiejętności i doświadczenia osoby przeprowadzającej zabieg.”
MIKROBIOPRĄDY
To zabieg, który nie daje spektakularnych efektów po pierwszym zabiegu. Jak wiadomo wszystkie tkanki się starzeją, Za powstawanie „chomików” odpowiada nie tylko grawitacyjne opadanie skóry, ale także powięzi „mocujących” nasze tkanki na odpowiednim poziomie, jak i mięśni twarzy. Mięśnie stają się coraz bardziej wiotkie i mało napięte.
Właśnie lifting mikrobioprądowy jest takim doskonałym uzupełnieniem wszelkich zabiegów estetycznych. Działa zarówno na skórę jak i na mięsie twarzy z każdym zabiegiem poprawiając ich napięcie i siłę, a tym samym pewną dodatkową poprawę owalu twarzy.
Właściwie, rozumiejąc to słowo , jako poprawę wyglądu skóry liftingiem można byłoby nazwać każdy zabieg poprawiający jakość skóry. I mezoterapię, i peelingi powierzchowne, i wiele innych. Ale jednak tu ograniczę się do tych wyraźnie odmładzających.
TCA jako peeling średnio głęboki właściwie mógłby zostać już zaliczony do peelingów liftingujących, bo efekty przeciwzmarszczkowe i redukujące objawy foto starzenia są bardzo wyraźne. Natomiast na pewno można nazwać peelingami liftingującymi peelingi fenolowe. Są to głębokie peelingi, które potrafią zredukować zaawansowaną elastozę skóry,
„Zdjęcia ukazują efekt zabiegu u konkretnego pacjenta. Efekt zabiegu może się różnić w zależności od indywidualnych cech pacjenta, liczby powtórzeń zabiegu, stosowania się pacjenta do zaleceń pozabiegowych oraz umiejętności i doświadczenia osoby przeprowadzającej zabieg.”
PLAZMA
Plazma to potoczna nazwa zabiegu wykorzystującego luk elektryczny do podgrzania i odparowania powierzchownej warstwy naskórka, a kontrolowane uszkodzenie gojąc się obkurczają nadmiar skóry. Zwykle stosujemy go do liftingu powiek górnych i dolnych, ale można stosować go na całą skórę twarzy.
„Zdjęcia ukazują efekt zabiegu u konkretnego pacjenta. Efekt zabiegu może się różnić w zależności od indywidualnych cech pacjenta, liczby powtórzeń zabiegu, stosowania się pacjenta do zaleceń pozabiegowych oraz umiejętności i doświadczenia osoby przeprowadzającej zabieg.”
FALE RADIOWE KOSMETYCZNE, MEDYCZNE, ULTRADŹWIĘKI podczerwień i różne połączenia tych technologii
Zabiegi polegają na podgrzaniu w różnym stopniu różnych warstw skóry i tkanek podskórnych co wpływa na obkurczanie włókien kolagenowych oraz produkcję nowych. Są bardziej lub mniej skuteczne. Wszystko zależy od technologii i od jakości urządzenia. Również bezpieczeństwo zależy od jakości urządzenia i doświadczenia osoby wykonującej zabieg. To bardzo obszerna grupa zabiegów, czasem kosztownych , których powodzenie zależy nie tylko od urządzenia, ale też od odpowiedniej kwalifikacji Pacjenta. U dobrze zakwalifikowanego pacjenta efekty mogą być naprawdę piękne , u źle zakwalifikowanego może nie być ich wcale.
Wiele pacjentek, a także lekarzy-studentów medycyny estetycznej pyta mnie jak to naprawdę jest z tymi przeciwwskazaniami.
Które choroby są przeciwwskazaniem, które nie? Dlaczego niektórzy lekarze nie chcą wykonywać zabiegów w przypadku niektórych chorób, a z kolei kosmetyczki i kosmetolodzy wykonują bez wahania?
Zacznijmy od tego, że kosmetyczki i kosmetolodzy czasem nie znają po prostu nawet tych najbardziej podstawowych, bezwzględnych przeciwwskazań.
Te bardziej światłe znają przeciwwskazania bezwzględne i biorą je pod uwagę, ale nie biorą pod uwagę żadnych dodatkowych przeciwwskazań względnych i ich nie rozważają, bo po prostu nie mają wykształcenia medycznego i tego nie potrafią.
Przeciwwskazania względne to takie, które są przeciwwskazaniami w pewnych sytuacjach, a w innych niekoniecznie. Ale żeby to ocenić, trzeba brać pod uwagę cały szereg danych medycznych na temat pacjenta.
Zacznijmy od przeciwwskazań bezwględnych do najczęściej wykonywanych zabiegów z zastosowaniem kwasu hialuronowego i innych wypełniaczy.
Amerykańska Agencja Żywności i Leków (FDA) prowadzi w skali światowej jedną z najbardziej dokładnych baz danych leków, ich wskazań, przeciwwskazań oraz ewentualnych powikłań.
Wg FDA do ZATWIERDZONYCH wchłanialnych wypełniaczy należą:
Hydroksyapatyt wapnia
Kwas polimlekowy
Kwas hialuronowy
Kolagen.
I odnośnie do tych konkretnych wypełniaczy są określone przeciwwskazania bezwzględne:
potwierdzona alergia na zawartą w wypełniaczu substancję
silna alergia lub anafilaksja w przeszłości
zaburzenia krzepnięcia
Tak więc żadne ostre i przewlekłe choroby nie zostały wymienione wśród bezwzględnych przeciwwskazań do zabiegów z wypełniaczami. Tak samo jak ciąża i karmienie piersią.
Niemniej jednak wiadomo, że ciąża i karmienie piersią są przeciwwskazaniem ze względu na brak badań klinicznych, a różne choroby ostre i przewlekłe czasem mogą być przeciwwskazaniem bezwzględnym, a czasem wcale nie muszą być w ogóle przeciwwskazaniem.
Jeśli chodzi o drugi najczęściej wykonywany zabieg – zastosowanie leku, jakim jest toksyna botulinowa:
Bezwzględnymi przeciwwskazaniami są:
nadwrażliwość na kompleks neurotoksyny Clostridium botulinum typu A lub na którąkolwiek substancję pomocniczą (albumina ludzka i 0,9- -proc. chlorek sodu),
zakażenie w miejscu podania leku,
wszelkie stany kliniczne, w których zastosowanie BoNT-A może spowodować nadmierne osłabienie mięśni (zaburzenia przewodzenia nerwowo-mięśniowego, jak w myasthenia gravis czy zespole Lamberta-Eatona).
Poprzez brak badań klinicznych ciąża i karmienie piersią jest dodatkowym przeciwwskazaniem
Pozostałe wymieniane przeciwwskazania to już przeciwwskazania względne :
obwodowe neuropatie ruchowe,
choroba neuronu ruchowego,
leczenie antybiotykami aminoglikozydowymi lub lekami wpływającymi na płytkę nerwowo-mięśniową.
I tu również nie wskazuje się przewlekłych i ostrych chorób jako bezwzględnego przeciwwskazania.
Co więc jest przeciwwskazane, a co dozwolone?
CHOROBY OSTRE:
Wiadomo, że ostre choroby są przeciwwskazaniem do wielu zabiegów estetycznych, dlatego, że z jednej strony chory organizm kieruje odpowiedź immunologiczną na chorobę i dokładanie mu zabiegu, zwłaszcza wszczepianiu implantu jakim jest wypełniacz lub nici, może wiązać się z dodatkowym osłabieniem organizmu, a z drugiej strony toczący się problem zakaźny może doprowadzić do zakażenia implantu jakim jest wypełniacz.
Ile czasu trzeba odczekać po chorobach ostrych?
Zwyczajne przeziębienie – kilka dni
Ciężkie angina czy zapalenie płuc – 2 tyg
Ostre stany zapalnych w obrębie zębów albo stan po zabiegach stomatologicznych typu „leczenie kanałowe” – ja rekomenduję minimum 3 tyg.
Choroby mocno osłabiające układ odpornościowy jak ospa, ciężkie zapalenie płuc czy malaria – większość lekarzy rekomenduje około 3 miesięcy.
CHOROBY PRZEWLEKŁE
Większym problemem decyzyjnym są choroby przewlekłe. Zwłaszcza choroby nowotworowe i autoimmunologiczne.
One nie są bezwzględnym przeciwwskazaniem do zabiegów estetycznych i nie trzeba z nich rezygnować.
Ale to lekarz musi wstępnie podjąć decyzję czy to dobry moment na zabieg, a następnie pacjent, uświadomiony co do ewentualnego dodatkowego ryzyka musi podejąć ostateczną decyzję.
CHOROBY NOWOTWOROWE:
W przypadku chorób nowotworowych do tej pory przyjmowało się okres 5 letniej remisji jako bezpieczny okres do rozpoczęcia zabiegów estetycznych.
Ale wielu onkologów obecnie z tym się nie zgodzi. Osoba chora na nowotwór musi pozostawać pod obserwacją onkologiczną właściwie już do końca życia. Czy to znaczy, że nigdy nie będzie mogła skorzystać z zabiegów estetycznych?
Utrzymanie jakości życia pacjentów ma ogromne znaczenie i można to osiągnąć właśnie dzięki multidyscyplinarnemu podejściu terapeutycznemu, w tym zabiegom estetycznym, które poprawiają obraz ciała pacjentów i pozytywnie wpływają na jakość ich życia.[1]
Pacjenci onkologiczni często nawet bardziej niż zdrowi potrzebują tych zabiegów.
Dotyczą ich bowiem nie tylko procesy starzenia, ale także problemy dermatologiczne będące następstwem leczenia onkologicznego:
blizny pooperacyjne,
rozstępy,
uporczywe łysienie,
hirsutyzm,
teleangiektazje,
przedwczesne starzenie się
utrata objętości
Najnowsze badania mówią, że u pacjentów onkologicznych możemy robić zabiegi estetyczne podejmując te same środki ostrożności co u pacjentów zdrowych.
WYPEŁNIACZE W CHOROBACH NOWOTWOROWYCH
W przypadku stosowania wypełniaczy konieczne jest zwracanie szczególnej uwagi na obecność immunosupresji. Leczenie immunosupresyjne może spowodować długie utrzymywanie się ewentualnych powikłań skórnych i w ogóle może zwiększać ryzyko infekcji . Z tego powodu konieczne jest zapewnienie maksymalnej aseptyk.
Kolejnym problemem u osób leczonych immunosupresyjne jest nieco większe ryzyko późnej odpowiedzi organizmu na ciało obce – czyli nieco większa skłonność do tworzenia ziarniniaków, co implikuje w przypadku ich pojawienia konieczność dodatkowego leczenia.
Reakcje na ciało obce występują między 0,04-0,3% przypadków wstrzyknięć wypełniacza. Terapię pierwszego rzutu wówczas stanowią doogniskowe wstrzyknięcia kortykosteroidów, po których ewentualnie następuje terapia ogólnoustrojowa w postaciach rzutowych [1]
Obecnie są prowadzone różne badania z zastosowaniem wypełniaczy u osób z chorobami nowotworowymi jeszcze w trakcie różnych terapii onkologicznych. Część z nich już potwierdziła bezpieczeństwo stosowania tych zabiegów nawet jeszcze podczas leczenia onkologicznego.
Na chwile obecną jednak wciąż jeszcze uznajemy, że brak dobrego stanu ogólnego, np. z trwające infekcje, upośledzona odporność, trwające leczenie onkologiczne i brak zgody onkologa, nadal są przeciwwskazaniami do zabiegów.
A co z samymi substancjami i technikami zabiegowymi?
Dobór zabiegu musi być uwarunkowany nie tylko stanem pacjenta, ale także typem choroby np:
Zastosowanie hydroksyapatytu wapnia ze względu na jego skład może powodować trudności interpretacyjne w tomografii komputerowej, gdyż imituje złogi wapniowe obecne w przerzutach. Ważny jest więc dobór odpowiednich procedur do danego pacjenta i jego choroby. Szczególną uwagę także należy zwrócić na pacjentów, którzy przeszli terapię bisfosfonianami, unikając wypełniaczy wstrzyknięć do przedziału kostnego ze względu na wysokie ryzyko kości.[1]
TOKSYNA BOTULINOWA U PACJENTÓW ONKOLOGICZNYCH
W przypadku toksyny botulinowej jeszcze rzadziej lekarze decydują się na zabiegi estetyczne z obawy przed powikłaniami, a procedura okazuje się bardzo bezpieczna i szeroko wykorzystywana w leczeniu powikłań po leczeniu onkologicznym. Dlatego zastosowanie jej w celach czysto estetycznych również nie powinno stanowić problemu.
LASERY U PACJENTÓW ONKOLOGICZNYCH
U pacjentów onkologicznych zabiegi laserowe są od dłuższego czasu szeroko stosowane w leczeniu następstw dermatologicznych. Wykazano bezpieczeństwo i skuteczność laserów naczyniowych i terapii światłem [Intense Pulsed Light (IPL)] w leczeniu teleangiektazji po radioterapii, a także frakcyjnych laserów ablacyjnych w leczeniu zwłóknienia skóry po radioterapii [3] i zwłóknienia związanego z chorobą przeszczep przeciw gospodarzowi [4]
Depilujące lasery do depilacji (Nd:YAG laser i Diode) można bezpiecznie wykorzystywać w leczeniu nadmiernego owłosienia i hirsutyzmu, np po terapii inhibitorem receptora naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR).[5]
Jakie problemy mogą wiązać się z zabiegami laserowymi u pacjentów onkologicznych?
Chodzi tu JEDYNIE o zwiększone ryzyko reakcji światłoczułych i infekcji.
PRZERZUTY?
Nie potwierdzono żadnego dodatkowego ryzyka co do powstawania przerzutów w związku z zabiegami z zastosowaniem wypełniaczy, nici, botoksu, laseroterapii czy fal radiowych. Dlatego zdaniem wielu lekarzy zabiegi estetyczne najprawdopodobniej można wykonywać w trakcie różnych chorób nowotworowych, ale wymagana jest duża ostrożność w ocenie stanu psychicznego, odpowiedni dobór zabiegów, uwzględnienie ryzyka różnego w różnych chorobach i ostatecznie musi być to naprawdę świadoma decyzja samego pacjenta.
CHOROBY AUTOIMMUNOLOGICZNE:
CHOROBA HASHIMOTO i autoimmunologiczna nadczynność tarczycy
CHOROBA Hashimoto to choroba autoimmunologiczną z obecnością przeciwciał skierowanych przeciwko różnym komórkom tarczycy, która prowadzi do zaburzeń jej funkcji i zapalenia gruczołu tarczowego.
Z jednej strony jest to choroba mająca przede wszystkim wpływ na kondycję i metabolizm całego organizmu, z drugiej prowadzi do problemów dotyczących wyglądu.
Wypadanie włosów, sucha szorstka skóra, zwiększona tendencja do zmarszczek, zaburzenia metaboliczne prowadzące do nadmiernego chudnięcia lub otyłości (w zależności od fazy choroby) to tylko kilka z problemów związanych z ta chorobą.
Zwykle zabiegi estetyczne w chorobie Hashimoto są bezpieczne. Ale nie zawsze i nie wszystkie.
Po pierwsze wszystko zależy od stopnia wyrównania choroby. Przed zabiegiem wskazana jest ocen miana przeciwciał i poziomu hormonów tarczycy i przysadki.
Choroba w fazie dobrego wyrównania nie jest przeciwwskazaniem do większości zabiegów.
Bezpieczne są zabiegi stymulujące jak frakcyjna RF mikroigłowa czy zabiegi laserowe. Stymulatory tkankowe w postaci iniekcji, zwłaszcza długotrwale pozostające w skórze jak polikaprolaklton, hydroksyapatyt wapnia czy kwas polimlekowy, oraz wypełniacze niepermanentne (np. kwas hialuronowy) wymagają większej ostrożności. A zwłaszcza dodatkowego uświadomienia Pacjenta co do zwiększonego stopnia ryzyka pewnych powikłań pod postacią odpowiedzi na ciało obce z tworzeniem ziarniniaków, które wymagałyby dodatkowego leczenia lub zaostrzenia autoimmunologicznej choroby podstawowej.
WYPEŁNIACZE W CHOROBACH TARCZYCY :
Wypełniacze permanentne są bezwzględnie przeciwwskazane.
Natomiast badania naukowe nie potwierdziły do tej pory wpływu kwasu hialuronowego na poziom przeciwciał anty TPO czy antyperoksydazowych.[6]
W badaniach opisano również zastosowanie kwasu hialuronowego w przebiegu innych chorób autoimmunologicznych, takich jak twardzina skóry [7] czy twardzina układowa, bez skutków ubocznych leczenia [8].
Badania wykazały, że największą różnicą między pacjentami z chorobami autoimmunologicznymi a zdrowymi, w przypadku stosowania wypełniacz , jest nieco większa skłonność do odpowiedzi immunologicznej pod postacią ziarniniaków.
Mimo to choroby autoimmunologiczne nie są przeciwwskazaniem do zabiegów estetycznych.z Pamiętajmy jednak, że pacjenci powinni być pod szczególną i długotrwała kontrolą lekarza prowadzącego.
TOKSYNA BOTULINOWA W CHOROBACH TARCZYCY
Niepewność wśród lekarzy co co podjęcia decyzji lecznic toksyną botulinowa u Pacjentów z Hashimoto może wynikać ze stwierdzonego na podstawie jednego z badań in vitro ( Gregorica i in.) podobieństwa molekularnego między cząsteczką toksyny botulinowej typu A a autoantygenami tarczycy, które teoretycznie mogą wywołać reakcję immunologiczną u tych Pacjentów. [9]
Ale poza tym jednym badaniem nie pojawiły się dodatkowe badania potwierdzające wpływ toksyny botulinowej na czynność tarczycy . Mało tego wykazano liczne korzysći ze stosowania toksyny botulinowej w powikłaniach okulistycznych w przebiegu chorób tarczycy, podkreślając równocześnie jej bezpieczeństwo, nawet w ostrej zapalnej fazie choroby [10].
OSOCZE I TERAPIE AUTOLOGICZNE U PACJENTÓW Z CHOROBAMI TARCZYCY
Zabiegi autologiczne są bezpieczne w przypadku chorób autoimmunologicznych, w tym w chorobach tarczycy. Pojawiają się nawet doniesienia na temat zastosowania dotarczycowych iniekcji osocza bogatopłytkowego w leczeniu niedoczynności tarczycy. W jednym z nich autorzy wskazują, że ten rodzaj terapii obniża poziom przeciwciał anty TPO i anty-TG .
Należy jednak pamiętać, że choroby tarczycy negatywnie wpływają na funkcję płytek krwi, od których funkcjonowanie zależy skuteczność tego leczenia. Badania wykazały, że zwłaszcza nadczynność tarczycy zmniejsza skuteczność działania PRP. W przypadku niedoczynności nie jest to aż tak widoczne. [11]
INNE WYBRANE CHOROBY PRZEWLEKŁE W MEDYCYNIE ESTETYCZNEJ:
CUKRZYCA
Przy obecności cukrzycy możemy robić właściwie wszystkie zabiegi, ale nie zapominajmy o tym, że cukrzyca typu I może mieć nieco autoimmunologiczne podłoże.
Gdy wykonujemy zabiegi u osób z cukrzycą , musimy pamiętać o tym, że na skutek ewentualnej mikrioangiopatii gojenie może być utrudnione (to samo dotyczy wieloletnich palaczy)
Może występować też większe ryzyko zakażeń i przewlekłych zakażeń. Może wymagać to zastosowania antybiotykoterapii już na etapie okołozabiegowym, zwłaszcza w przypadku bardziej urazowych zabiegów.
piśmiennictwo 1-5:
[1] Clin Cosmet Investig Dermatol. 2021; 14: 1831–1837. Published online 2021 Dec 4. Aesthetic Treatments in Cancer Patients
[2] Roelandt P, Coremans G, Wyndaele J. Analgesic injection of botulinum toxin in anal fissures is efficient and can be performed safely in patients actively receiving chemotherapy. Support Care Cancer.
[3] Rossi AM, Blank NR, Nehal K, Dusza S, Lee EH. Effect of laser therapy on quality of life in patients with radiation-induced breast telangiectasias. Lasers Surg Med.
[4] Labadie JG, Kosche C, Kyllo R, et al. Fractional CO2 laser for the treatment of sclerodermatous cGVHD. J Cosmet Laser Ther.
[5] Gan SD, Graber EM. Laser hair removal: a review. Dermatol Surg.
piśmiennictwo 5-11
[6] Aljawhar, N.M.; Sharquie, I.K. Is hyaluronic acid filler still a potential risk factor for an autoimmune reaction? Med. J. Malaysia
[8] Watchmaker, J.; Saadeh, D.; Lam, C.; Vashi, N.A. A case of bilateral Parry-Romberg syndrome successfully treated with hyaluronic acid filler augmentation. J. Cosmet. Dermatol.
[9] Gregoric, E.; Gregoric, J.A.; Guarneri, F.; Benvenga, S. Injections of Clostridium botulinum neurotoxin A may cause thyroid complications in predisposed persons based on molecular mimicry with thyroid autoantigens. Endocrine
[10]. Safety of Aesthetic Medicine Procedures in Patients with Autoimmune Thyroid Disease: A Literature Review Kamil Adamczyk, Ewa Rusyan and Edward Franek
[11]. Pabreja, V. Treatment of hypothyroidism with intra thyroidal injection of autologous platelet rich plasma and hyaluronic acid. In Proceedings of the 13th International Conference on Tissue Science, Engineering, Regenerative Medicine & Bio Banking, Vancouver, BC, Canada, 24–25 April 2019.
Preparaty na bazie TCA to peelingi które działają nie tylko na przebarwienia ale tez na zmarszczki na twarzy. Można stosować je również na szyję, dekolt, ręce czy nawet męską starczą łysinę, zniszczoną wiekiem i słońcem .
Wraz z wiekiem nasza skóra się starzeje. Pojawiają się zmarszczki, zmiany skórne pod postacią drobny lub większych przebarwień, wiotkość.
Istnieją pewne specjalne formuły kwasów TCA. Te formuły , dzięki specyficznemu składowi nie wymagają właściwie przygotowania, a ich skład i dostosowana pielęgnacja pozabiegowa zmniejsza ryzyko pewnym stopniu powikłań, które są wpisane w zabiegi z zastosowaniem kwasów średniogłębokich.
Zadaniem peelingu TCA jest złuszczenie naska i wierzchniej , zniszczonej warstwy skóry do takiego poziomu , w którym pozostałe komórki naskórka zaczynają się intensywnie odtwarzać, a komórki skóry produkować kolagen i kwas hialuronowy.
Efektem ma być odmłodzona, nawilżona skóra, zredukowane oznaki fotostarzenia, plamy i przebarwienia. Zadaniem TCA ma być również ujędrnienie skóry.
Optymalna procedura obejmuje zwykle 4 zabiegi co 8 dni oraz kontynuacja pielęgnacji kosmoceutykami odpowiednimi dla danego problemu skóry.
Jak w przypadku każdego zabiegu inwazyjnego istnieją wskazania, przeciwwskazania i ryzyko powikłania około zabiegowych. Przed zabiegiem konieczna jest konsultacja u lekarza.
Na samym wstępie ponownie zadaję sobie pytanie JEŚLI KTOŚ CHCE ROBIĆ ZABIEGI MEDYCZNE, dlaczego nie idzie do lekarza tylko do kosmetologa?
Przecież skoro coś jest medycyną estetyczną, to sama nazwa wskazuje, że jest zabiegiem medycznym.
” jaki chcesz zabieg: tani czy dobry?”
Wiem, że zabiegi medycyny estetycznej nie są tanie, zwłaszcza jeśli porównać gabinet lekarski i niemedyczny…
Ale nie powinno się patrzeć tylko na cenę. To, że coś wg. nazwy wydaje się tym samym zabiegiem, wcale nim nie jest.
Należy brać pod uwagę wiedzę, doświadczenie, wykształcenie i co za tym idzie, zarówno odpowiedni efekt i bezpieczeństwo okołozabiegowe.
Moje doświadczenie sięga ponad 12 lat w samej medycynie estetycznej, do tego 6 lat studiów medycznych, kilka lat pracy w Klinice Chorób Wewnętrznych, 3 lata studiów w Podyplomowej Szkole Medycyny Estetycznej oraz liczne kursy i kongresy.
„Na cenę zabiegu składa się więc nie tylko cena preparatu, ale także lata pracy włożone w osiągnięcie pewnego poziomu wiedzy i doświadczenia, pewien standard obsługi, preparaty odpowiedniej jakości, poziom bezpieczeństwa i efekt za który odpowiadam.
Nie twierdzę , że nie mogą mi się przytrafić powikłania – to jest wpisane w ryzyko okołozabiegowe, ale wiem jak je leczyć i w jakim momencie.”
Dlaczego kosmetolog nie może wykonywać zabiegów z zastosowaniem toksyny botulinowej?
To akurat bardzo proste. Bo to bezprawne. Toksyna botulinowa jest lekiem. A prawo zabrania podawania leków osobom bez wykształcenia medycznego.
A co jeśli to pielęgniarka ukończyła studia kosmetologiczne? Też nie.
…. Pielęgniarka może podać lek bez obecności lekarza….
Naczelna Izba Pielęgniarek i Położnych
ale
…..zgodnie z obowiązującymi przepisami podstawą do podania pacjentowi leku w ambulatorium jest zlecenie lekarskie….
Naczelna Izba PIelęgniarek i Położnych
Czyli bez zlecenia lekarskiego nie może samodzielnie podawać leków.
Jeśli więc toksyna botulinowa jest lekiem i otrzymanie jej wymaga recepty od lekarza albo zapotrzebowania na lek podbite przez lekarza – nawet pielęgniarka nie może jej, bez pisemnego zlecenia od lekarza, podać pacjentowi. Nawet w celach estetycznych.
Dlaczego kosmetolog nie powinien przeprowadzać z zabiegów z zastosowaniem wypełniaczy (kwas hialuronowy, hydroksyapatyt wapnia, polikaprolaklton i inne)?
Zrzeszenia kosmetologów przekonują, że to zawód kosmetologa pretenduje ich do wykonywania tych właśnie zabiegów, bo są to zabiegi upiększające, a lekarze są od leczenia, w tym leczenia ewentualnych powikłań.
No tak, ale zabiegi chirurgii plastycznej też są upiększające, a żaden kosmetolog nie próbuje wszczepiać implantów piersi. Nie wiedzieć czemu uważają , że wszczepianie implantu, jakim jest kwas hialuronowy, należy do ich możliwości.
A na koniec jeszcze argumentują, że ich studia podyplomowe to te same studia podyplomowe, które kończą lekarze medycyny estetycznej.
1. STUDIA z zakresu estetyki: takie same czy nie?
KOSMETOLODZY NIE KOŃCZĄ WCZEŚNIEJ MEDYCYNY WIĘC NIE POSIADAJĄ CAŁEJ BAZOWEJ MEDYCZNEJ WIEDZY KTÓRĄ WNOSZĄ LEKARZE ROZPOCZYNAJĄC SWOJE STUDIA PODYPLOMOWE.
Poziom wiedzy anatomicznej, której uczą się kosmetolodzy, to tylko niewielki wycinek wiedzy jaką mają lekarze. To tak, jakby porównywać wiedzę przeciętnej osoby, która wie, że aby samolot leciał, musi mieć śmigło i wiedzę inżyniera lotnictwa, który wie wszystko o budowie takiego śmigła i ciągu, jaki powinno wytworzyć, aby samolot bezpiecznie poleciał. Podyplomowe studia z zakresu estetyki przeznaczone dla lekarzy i dla nie lekarzy mają zupełnie inny zakres materiału. „
Każdy z nas, lekarzy, mimo że ukończył medycynę i studia podyplomowe uczy się cały czas. I nie mówię tu o kursach dotyczących nowości, nowych zabiegów czy nowych produktów. Ja osobiście wciąż pogłębiam wiedzę z zakresu anatomii, fizjologii i patofizjologii w kontekście medycyny estetycznej. Nadal uczestniczę w webinarach i kongresach, uczę się od ludzi którzy np. na badaniem anatomii zajmują się od 30-40 lat, bo wiedza anatomiczna dotycząca budowy twarzoczaszki jest ogromna, a zmienności naczyniowe, nerwowe i powięziowe nie pozwalają na schematyczne działanie.
Ile można nauczyć się o anatomii i patofizjologii w czasie weekendowych zajęć w ciągu roku czy nawet dwóch lat, mając do opanowania jeszcze inne tematy kosmetologiczne?
Dobrze jest, jak po takich studiach kosmetolog potrafi wymienić główne mięśnie, nerwy i naczynia na twarzy. Ale to jest wszystko.
To się jednak rzadko zdarza, bo nie raz trafiały do mnie osoby z objawami niedokrwienia czy martwicy na skutek uciśnięcia naczyń w najbardziej oczywistych miejscach – np po uciśnięciu tętnicy nadbloczkowej [czytaj TUTAJ]
2. KWAS HIALURONOWY TO IMPLANT
Kwas hialuronowy został uznany za wyrób medyczny, implant. Czyli prawnie jest to ta sama kategoria wyrobu medycznego co implanty zębów, endoprotezy biodrowe, kolanowe, czy implanty piersi – czy ze względu na techniczną łatwość ich wszczepiania można je traktować inaczej?
Dlaczego kosmetolodzy nie chcą wszczepiać endoprotezy biodrowej, nie robią zębów, porcelanowych koron? Skoro naciśnięcie tłoka strzykawki jest łatwe to taki implant mogą wszczepiać?
Zapominają, że choć powikłania nie są częste, to jednak są i wymagają leczenia. I to niestety często leczenia natychmiastowego.
POWIKŁANIA
Powikłania faktycznie nie są częste, tak samo zresztą jak po wszczepianiu implantów zębów czy piersi, inaczej nikt nie wykonywałby tych zabiegów w celach estetycznych.
Część powikłań jest samoistna, powstaje mimo zachowania pełnej ostrożności i z wykorzystaniem szerokiej wiedzy. np. reakcje nadwrażliwości, czy nawet uciśnięcie naczyń. Może też powstawać na skutek nieprzestrzegania zaleceń pozabiegowych. Ale bardzo wiele powstaje jednak na skutek właśnie błędu ludzkiego.
Możliwe powikłania po kwasie:
reakcje nadwrażliwości – pokrzywka, zaczerwienienie, obrzęk, wstrząs anafilaktyczny (rzadko) – ryzyko jest tym większe im gorszej jakości kwas hialuronowy [zobacz TUTAJ>>]
krwiaki
zakażenie tkanek miękkich, ropnie
niedokrwienie
martwica
ślepota
późne zapalnie tkanek miękkich (po miesiącach, latach), biofilm
późne obrzęki (związane częściowo z jakością kwasu hialuronowego i odpowiednim dobraniem gęstości i wiskoelastyczności preparatu do okolicy)
ziarniniaki (tu również ryzyko rośnie wraz z gorszą jakością kwasu hialuronowego – zobacz TUTAJ>>)
Ale właśnie dlatego że mogą wystąpić należy dążyć do maksymalnego minimalizowania ryzyka:
i na koniec możliwość i umiejętność rozpoznawania i leczenia późniejszych powikłań
REAKCJE NADWRAŻLIWOŚCI, OBRZĘK, POKRZYWKA, WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY CZY NAWET WSTRZĄS BÓLOWY – wstrząs jest stanem zagrożenia życia i choć jest bardzo rzadki – musi być brany pod uwagę. Tak jak w gabinetach zabiegowych w poradniach ogólnych jest zestaw wstrząsowy, mimo że i tam zdarza się rzadko, tak i w gabinecie medycyny estetycznej jest obowiązkowy. Obrzęk czy pokrzywka nie aż takim zagrożeniem , ale nadmierny obrzęk tez może prowadzić do niedokrwienia nie związanego z uciskiem preparatu na naczynie albo narastać budząc niezwykły lęk pacjenta. Brak leków antyhistaminowych czy sterydów nie pozwala kosmetologowi reagować w odpowiednim momencie.
ŚLEPOTA, NIEDOKRWIENIE SIATKÓWKI- stan wymagający natychmiastowego zastosowania odpowiednich procedur medycznych, w tym zastosowania dużych dawki hialuronidazy w czasie maksymalnie do 90 min. Wydłużenie tego czasu wiąże się z nieodwracalną utratą wzroku. – jest to efekt podania preparatu do naczynia twarzy i przedostanie się preparatu z naczyń twarzy do tętnicy ocznej przez jedno z licznych połączeń z ta tętnicą.
NIEDOKRWIENIE W OBSZARZE SKÓRY TWARZY – Również wymaga działania natychmiastowego, w tym podawania hialuronidazy. Trzeba pamiętać, że choć hialuronidaza jest lekiem, który łatwo zdobyć, nie zmienia to faktu że jest pochodzenia białkowego i może wywoływać odczyny alergiczne do wstrząsu anafilaktycznego włącznie. – jest spowodowane uciśnięciem naczyń:
podanie preparatu w pobliżu naczynia i bezpośrednie uciśnięcie
podanie preparatu do naczynia
podanie preparatu , który spowoduje miejscowy obrzęk o takim nasileniu że spowoduje to uciśnięcie naczyń
wywołanie krwiaka o tak dużym nasileniu że uciśnienqaczynia doprowadzając do niedokrwienia
martwica – brak natychmiastowej albo nawet opóźnionej reakcji osoby wykonującej zabieg na niedokrwienie – brak rozpoznania, brak leków
Podając hialuronidazę, w gabinecie muszą znajdować się leki przeciwwstrząsowe i lekarz, który te leki ma prawo podać.
Zakażenie tkanek miękkich czy późne powikłania typu ziarniniaki – te faktycznie nie wymagają podania leków w pierwszych minutach pobytu w gabinecie. Ale muszą być odpowiednio rozpoznane przez osobę wykonującą zabieg.
JAKOŚĆ KWASU HIALURONOWEGO A POWIKŁANIA
Powikłania po kwasie hialuronowym są związane nie tylko z wadliwą techniką podania i brakiem wiedzy anatomicznej.
To często efekt złej kwalifikacji pacjenta, użycia nieprawidłowej gęstości, nieprzeznaczonej do danej okolicy i ZŁA JAKOŚĆ WYPEŁNIACZA.Czytaj TUTAJ>>
Powikłania po kwasie hialuronowym mogą mieć różne przyczyny. Przyczyny mogą być różne – zła kwalifikacja, zła technika podania, brak wiedzy anatomicznej i medycznej, albo nawet po prostu „pech”. Sam kwas hialuronowy, jako związek chemiczny jest w pełni bezpieczny i biozgodny. Czyli nasz organizm traktuje go naturalnie, jak własny. Ale już jego usieciowanie czyli stworzenie z niego wypełniacza powoduje , ze przestaje być taki neutralny dla organizmu.
Ważnym elementem ryzyka powikłań jest więc jakość kwasu hialuronowego.
późne zapalnie tkanek miękkich (po miesiącach, latach), biofilm
późne obrzęki
ziarniniaki
RYZYKO KTÓRYCH POWIKŁAŃ WZRASTA WIELOKROTNIE W ZWIĄZKU ZE ZŁĄ JAKOŚCIĄ PREPARATU?
narastanie obrzęku pozabiegowego, który może prowadzić do upośledzenia krążenia
alergia
ostra reakcja alergiczna do wstrząsu włącznie
zakażenie bakteryjne
ropnie
biofilm
późne zakażenie tkanek miękkich , które ujawnia się nawet po kilku latach od podania preparatu
ziarniniaki
włóknienie tkanek
O CO CHODZI Z TĄ JAKOŚCIĄ KWASU HIALURONOWEGO?
Wypełniacz to złożony preparat na bazie kwasu hialuronowego.
DLACZEGO ZŁOŻONY?
Po pierwsze ten kwas produkują dla nas specjalne laboratoryjne szczepy bakterii. Następnie ten kwas jest oddzielany od bakterii i musi być oczyszczony z resztek tych bakterii i z resztek ich białek (enzymów, toksyn)
Im lepiej oczyszczony kwas (a proces ten kosztuje) tym lepszy preparat, ale też tym wyższa cena preparatu.
Im lepiej oczyszczony tym mniejsze ryzyko powikłań w postaci – obrzęków, stwardnień, alergii, nietolerancji, zaczerwienień, zakażeń i biofilmu.
Jeśli w preparacie zostają resztki toksyn bakteryjnych organizm się broni powodując obrzęki i odczyny alergiczne różnego stopnia.
Jeśli jest zanieczyszczony bakteriami – może powstawać zakażenie albo biofilm który w przyszłości będzie skutkował późnym zakażeniem tkanek miękkich – nawet po kilku miesiącach lub latach.
Jeśli w preparacie pozostają resztki np. błon komórkowych bakterii, to organizm odczytuje to jako ciało obce i zacznie wytwarzać ziarniniaki – to tzw reakcja na ciało obce.
Ziarniniak to czerwonawe, niezakaźne szpecące guzki i grudki, które nie zawsze dobrze się leczy. Oczywiście powyższe reakcje nie muszą być związane z niską jakością preparatu, ale po dobrej jakości wypełniaczach występują rzadko.
Po drugie preparat aby utrzymywał się w tkankach, tworzył objętość i nie zanikał po 72h kwas hialuronowy musi być odpowiednio spreparowany – czyli usieciowany lub ustabilizowany.
Sieciowanie to proces podczas którego do kwasu hialuronowego dodawana jest substancja sieciująca, która łączy cząsteczki kwasu w większe stryktury. Substancja w różnych firmach może być ta sama, ale nie wszystkie firmy produkujące kwas hialuronowy mają takie same warunki sterylności swoich linii produkcyjnych i nie wszystkie kupują tę substancję najwyższej jakości.
Mało tego po sieciowaniu preparat musi być oczyszczony z resztek niewykorzystanej substancji sieciującej. Jej nadmiar, nawet dobrej jakości, również jest szkodliwy.
Kolejnym elementem jest sterylność strzykawki, opakowania, przechowywania i transportu.
To niestety nie jest do zweryfikowania przez osobę kupującą czy wstrzykującą produkt. Dlatego trzeba zaufać sprawdzonym firmom, które nie mogą sobie pozwolić, nawet czysto wizerunkowo, na produkowanie czy sprowadzanie preparatów niskiej jakości.
Niestety rynek jest na razie taki, że każdy może sprowadzić z Chin czy Korei preparaty kwasu hialuronowego, które są ładnie zapakowane i które wydają się sterylne. Nie obejmuje ich wówczas żadna certyfikacja medyczna, którą produkt medyczny musi posiadać, aby być oficjalną drogą wprowadzony na rynek europejski.
Można je natomiast kupić po prostu przez internet.
W ogóle kupowanie preparatów ze stron internetowych może stanowić problem , ponieważ jest całe mnóstwo podróbek, ktore imitują preparaty z górnej półki, a nimi nie są. Nie mówiąc o tym, że nawet dobry preparat może być transportowany wówczas w nieprawidłowych warunkach.
Ogólnie różnica między preparatami może być ogromna, a to się przekłada na cenę zarówno preparatu, jak i cenę zabiegu.
Różnica w cenie zakupu takich preparatów może być nawet dziesięciokrotna.
Dlatego w gabinecie lekarskim nie spotkasz tanich preparatów kwasu hialuronowego. Wszystkie preparaty mają certyfikaty. Zarówno certyfikat CE jak i, co ważniejsze, certyfikat produktu medycznego (to 2 różne certyfikaty)
Z których zabiegów mężczyźni korzystają najchętniej?
PRZYKŁADOWE ZABIEGI LECZNICZE:
LECZENIE NADPOTLIWOŚCI – to zabieg z którego jak raz skorzystasz, pewnie będziesz wracał systematycznie.
To zabieg nie tylko dla osób z nadpotliwością, To zabieg dla każdego, kto dba o higienę. Nawet przeciętnie pocące się osoby, po całym dniu pracy będą odczuwają pewien dyskomfort. Zabieg z zastosowaniem toksyny botulinowej czy to pod pachami, czy w stopy pozwala na utrzymanie higieny.
„zabieg z zastosowaniem toksyny botulinowej poza pachami jest zabiegiem of label. Jak każdy zabieg inwazyjny wymaga konsultacji medycznej, ma swoje wskazania, przeciwwskazania i ryzyko powikłań okolozabiegowych.”
LECZENIE ŁYSIENIA – zabieg szczególnie ważny dla młodych mężczyzn, którzy odziedziczyli niefortunne geny wczesnego łysienia andorogenowego. Mezoterapia skóry głowy w okresie wypadania włosów pozwala wyhamować proces łysienia, ale również pozwala na zagęszczenie włosów i utrzymanie nieco bujniejszej czupryny jeszcze przez kilka lat.
„Jak każdy zabieg inwazyjny wymaga konsultacji medycznej, ma swoje wskazania, przeciwwskazania i ryzyko powikłań okolozabiegowych.”
LECZENIE TRĄDZIKU lub BLIZN POTRĄDZIKOWYCH – doskonałe uzupełnienie leczenia dermatologicznego. To różnego rodzaju peelingi pozwalające na unormowanie pracy gruczołów łojowych, zmniejszanie stanów zapalnych i działających przeciwbakteryjnie. W przypadku blizn potrądzikowych stosuje się różne zabiegi redukujące te blizny – laser frakcyjny lub jeszcze skuteczniejszy zabieg RF mikroigłowa i PIXEL PEEL
PRZYKŁADOWE ZABIEGI ODMŁADZAJĄCE STRUKTURĘ SKÓRY
STUMULACJA GĘSTOŚCI SKÓRY
W procesie starzenia obserwujemy kilka problemów. Zabiegi dla mężczyzn to również zabiegi odmładzające.
starzenie skóry z tworzeniem zmarszczek i narastającą wiotkością
starzenie mięśni i powięzi
pojawianie się ubytków objętościowych -na skutek przemieszczania się kości i zaników przedziałów tłuszczowych
Stymulacja skóry ma za zadanie zwiekszyć jej elastyczność do tego wykorzystujemy zabiegi z zastosowaniem stymulatorów – aminokwasy, kolagen, antyoksydanty, witaminy, modyfikowane kwasy hialuronowe, hydroksyapatyt wapnia, nici biorewitalizujące, a także produkty autologiczne jak osocze, fibryna czy komórki macierzyste:
MODELOWANIE TWARZY NATOMIAST TO TEMAT RZEKA. Zabiegi mają ogromny potencjał. Wykorzystuje się nie tylko do odbudowy ubytków, które pojawiają się w procesie starzenia twarz, ale można uzyskać poprawę rysów twarzy u osób młodych.
Można zarówno poprawić linię żuchwy, wyprostować nos, wyszczuplić optycznie twarz, nadać jej bardziej męskiego charakteru. Usunąć oznaki zmęczenia, sprawić że będzie pogodna i męska.
Tak jak u naszego Modela z PROGRAMU METAMORFOZY.
„Zdjęcia ukazują efekt zabiegu u konkretnego pacjenta. Efekt zabiegu może się różnić w zależności od indywidualnych cech pacjenta, liczby powtórzeń zabiegu, stosowania się pacjenta do zaleceń pozabiegowych oraz umiejętności i doświadczenia osoby przeprowadzającej zabieg.”
Jak w przypadku każdego zabiegu inwazyjnego, do zabiegu istnieją wskazania , przeciwwskazania i ryzyko powikłań okolozabiegowych. Jeśli chcesz dowiedzieć się więcej skonsultuj się z lekarzem.
Blizny powstają w miejscu głębszego urazu (szczepienie, zabieg chitutgiczny, wypadek)
Jest to efekt zagojenia skóry, która, regenerując się, wypełnia się tkanką zbliżoną do skóry – czyli jest tkanką łączną, ale już innej budowy niż prawidłowa skóra.
Wśród blizn wypukłych wyróżniamy blizny przerostowe i keloidy.
BLIZNY PRZEROSTOWE
Są dość twarde, lekko wypukłe, często czerwone, ale zwykle wielkością porównywalne z obszarem urazu (zabiegu)
KELOIDY
Keloidy są mocno wypukłe, znacznie większe niż obszar uszkodzenia.
BLIZNY PRZEROSTOWE
Powstają tym częściej im dłużej trwa proces gojenia. Często występują na górnej części pleców, dekolcie, twarzy i uszach. W innych okolicach powstają rzadziej.
LECZENIE:
wymrażanie
sterydoterapia
laseroterapia
osocze bogatopłytkowe lub fibryno terapia
frakcyjna rf mikroigłowa
plastry silikonowe
peeling chemiczny
presoterapia
botoks
POSTĘPOWANIE:
W przypadku blizn przerostowych obecnie nie wykorzystuje zamrażania, ponieważ okazuje się mało skuteczne. Nie wykonuje się również wycinania chirurgicznego blizn przerostowych, bo jest duże ryzyko, że ponownie taka blizna przerostowa powstanie.
Uważam że bardzo dobrą, sprawdzoną przeze mnie opcją leczenia, którą obecnie stosuję to kombinacja zabiegów autologicznych, sterydoterapii i rf mikroigłowej.
Wydawałoby się że rf mikroigłowa stymuluje powstawanie kolagenu , a w bliznach przerostowych tego kolagenu jest aż za dużo, ale okazuje się że w pewnym zakresie parametrów frakcyjna rf mikroigłowa może być znakomitym uzupełnieniem leczenia.
To czy i kiedy użyję poszczególnych metod zależy od blizny. Każdy przypadek jest trochę inny i podchodzę do terapii dość indywidualnie.
Oparzenie skóry przedramienia
Stan blizny przy pierwszej wizycie w moim gabinecie
Przedostatni etap leczenia – kontynuacja zabiegów z frakcyjną rf mikroigłowąd, sterydoterapią i fibryną.
Po ostatnim etapie leczenia blizna była jeszcze mniej widoczna, właściwie pozostało tylko minimalne nieznacznie ciemniejsze od otaczającej skóry przebarwienie.
STERYDOTERAPIA
Zabiegi wykonuje się raz na miesiąc, pomiędzy którymi wykonuje się inne zabiegi. Steryd zmniejsza wielkość blizny, poprawia kolor, zmniejsza się jej zasinienie i często nie ma potrzeby stosowania innych metod do poprawy jej koloru. Nie będzie jednak skuteczny w stosunku do blizn białych odbarwionych. Białe blizny nie posiadają melaniny i prawdopodobnie mają mało, albo wcale nie mają melanocytów. Jest mało metod pobudzania resztkowych melanocytów, ale jeśli nie będzie tam żadnych melanocytów – wykonywanie zabiegów laserowych mija się z celem. Bo raczej nie uzyska się poprawy.
Najczęściej stosowane preparaty to octan hydrokortisonu, metyloprednizolon, dexametazon, triamcynolon.
Trzeba pamiętać , że kortykosteroidy mogą powodować pewne niepożądane skutki uboczne, takie jak pojawienie się rozszerzonych naczyń krwionośnych, zaburzenia pigmentacji czy po podaniu bardzo dużych dawek lub zbyt długo – martwica tkanki.
Kortykosteroidy działają ponieważ powodują zmniejszenie wymiarów oraz zmiękczenie blizny przerostowej bądź keloidu. Dochodzi do zahamowania syntezy kolagenu i glikozaminoglikanów. Wpływają na osłabienie procesów zapalnych rany i `zmniejszają proliferację fi-broblastów.
FRAKCYJNA RF MIKROIGŁOWA
Do terapii stosuję głowicę z igłami nieizolowanymi, natomiast parametry ustalam indywidualnie. W połączeniu ze sterydoterapią i fibryną daje świetne efekty.
ZABIEGI AUTOLOGICZNE
Osocze bogatopłytkowe, fibryna – pobiera się krew od pacjenta do odpowiedniej probówki z certyfikatem medycznym ( nie tylko dotyczącym pobrania, ale również pozwalającym na zwrotne podanie powstałego preparatu). Następnie odwirowuje się w odpowiednich parametrach wirowania – te parametry mają znaczenie dla skuteczności powstałego preparatu. Źle przygotowane osocze nie będzie odpowiednio działało. Inne parametry stosuje się do pozyskania osocza bogato płytkowego inne do pozyskania fibryny.
Podawanie osocza lub fibryny jest korzyste na każdym etapie gojenia ran i blizn. Można rozważyć tę terapie nawet zaraz po uszkodzeniu skóry np w przypadkach poparzeń.
Rany po oparzeniu zwykle goja się trudno i często powodują brzydkie, przebarwione i często wyniosłe blizny. Zabiegi autologiczne już na tym etapie mogą w znacznym stopni poprawić gojenie i późniejszy efekt statyczny.
LASERTOTERAPIA
lasery nieablacyjne są mniej skuteczne, ablacyjne nieco bardziej, ale zastosowanie lasera w przypadku blizn przerostowych nie jest proste. Trzeba ogromnego doświadczenia i praca na standardowych parametrach zaprogramowanych na urządzeniu nie przyniesie skutku.
PLASTRY SILIKONOWE
Plastry silikonowe są efektywne w leczeniu zarówno świeżych, jak i dojrzałych blizn, nawet 9-letnich.
Zmniejszają bliznę i poprawiają jej wygląd.
Dzięki swojej elastyczności dopasowują się do anatomicznych kształtów ciała.
pozwalają oddychać skórze.
Plastry silikonowe mogą być stosowane nawet przez alergików, na wszystkie obszary skóry, także te wrażliwe.
Powinny być stosowane przez cały okres leczenia. Min 3 miesiące przy bliznach świeżych, min 6 miesięcy przy bliznach starczych.
Ważne jest, aby nosić go przez całą dobę. Można go ściągać maksymalnie na godzinę. Aby umyć plaster i wykonać niezbędne czynności higieniczne.
Opatrunek silikonowy na powierzchni skóry tworzy elastyczną i transparentną warstwę.
Opatrunki silikonowe zapobiegają parowaniu wody – zwiększania to nawodnienie tkanek co z kolei wpływa na ograniczenie rozrostu blizny.
Dodatkowo działa trochę podobnie do presoterapii czyli hamują proces angiogenezy i redukują stan zapalny.
PEELINGI CHEMICZNE
Peelingi chemiczne stosuje się w niektórych przypadkach specyficznych przebarwień blizn. Jest to metoda wspomagająca , nie leczenie podstawowe.
PRESOTERAPIA
Presoterapia jest nieinwazyjną metodą terapii, która może być wykorzystywana również do leczenia blizn. Urządzenia do presoterapii to specjalne mankiety (na kończyny lub tułów) które wypełniają się powoli powietrzem, wywierając ucisk na miejsce, w którym jest blizna.
W wyniku ucisku dochodzi do niedotlenienia tkanek, zwolnienia ich metabilizmu, redukcji fibroblastów i nasilenia aktywności kolagenazy, czyli enzymu rozkładającego kolagen.
Zastosowanie presoterapii skutkuje zahamowaniem rozrostu blizny ponad powierzchnię skóry, pozwala również zmniejszyć natężenie czerwonego zabarwienia blizn. Presoterapia blizny wskazana jest przede wszystkim do leczenia zmian skórnych o dużej powierzchni. Czas trwania redukcji blizn przerostowych oraz bliznowców metodą uciskową może trwać od 6 do 24 miesięcy
BOTOKS
Pewnie jesteście zdziwieni, że wśród metod leczenia pojawił się botoks.
Trzeba pamiętać, że toksyna botulinowa to przede wszystkim lek, stosowany w różnych jednostkach chorobowych – neurologicznych, okulistycznych, dermatologicznych, a dopiero potem preparat , którego specyficzne działanie wykorzystujemy w medycynie do usuwania zmarszczek czy leczenia nadpotliwości.
W przypadku blizn, toksynę botulinową wykorzystujemy do zmniejszenia jej napięcia. Podanie toksyny botulinowej w odpowiedniej dawcę zmniejsza jej wypukłość i napięcie. Staje się zdecydowanie mniejsza i jaśniejsza. Jest to jednak zabieg czasowy, uzupełniający, więc wskazane jest to w bliznach, które nie poddają się leczeniu pozostałymi metodami.
Jak zwykle w medycynie zawsze lepiej zapobiegać niż leczyć.
Więc warto zacząć dbać o ranę, a następnie bliznę od samego początku.
Zwykle wydaje nam się, że gdy rana zarośnie i np. są usunięte szwy, to już koniec problemu i koniec pielęgnacji.
Pierwsze 2 tyg to faktycznie okres tworzenia zrostu lub ziarniny, który to proces ma przywrócić ciągłość skóry.
Potem zaczyna się proces przebudowy blizny i trwa nawet 2 lata. Po pierwszych 2 -3 miesiącach blizna jest twardawa i nieco wypukła (to jeszcze nie jest blizna przerostowa, tylko naturalny proces, który z czasem minie)
Pierwsze 2-3 tygodnie:
odkażanie,
czasem stosowanie maści z antybiotykiem
nie wolno masować, drapać ani zrywać strupków
po ok 2 miesiącach, gdy staje się lekko wypukła:
lekkie masowanie
maść na blizny ( nie stosować na blizny zanikowe)
plastry silikonowe ( nie stosować na blizny zanikowe)
Poprawę koloru możemy rozważać dopiero po około roku.
Na pewno zauważyliście, że wpisując frazę „usuwanie rozstępów” wyświetla się cała lista propozycji opatrzona hasłem „Usuwanie rozstępów laserem” „Laserowe usuwanie rozstępów”.
Zabiegi laserowe na pewno są jedną z najważniejszych metod redukcji rozstępów. Na pewno przewyższają swą skutecznością zabiegi klasycznej mezoterapii czy zabiegi bezigłowe.
Trzeba jednak pamiętać, że wskazaniem do tych zabiegów są przede wszystkim rozstępy świeże, różowe. Natomiast stają się mało skuteczne w przypadku utrwalonych , starszych niż kilka miesięcy, rozstępów.
Czy jest wówczas zabieg, który może okazać się skuteczniejszy niż laser?
Niektórzy powiedzą Wam, że nic się nie da zrobić, albo bardzo niewiele.
To nieprawda.
Stare rozstępy można redukować, frakcyjną RF mikroigłową. Przyznaję, że metodę tę podpatrzyłam u dr Wasiluka. Jako jeden z nielicznych, zwrócił uwagę na nietypowe możliwości zabiegowe tego urządzenia i opracował swoje pierwsze metody redukcji rozstępów tą metodą. Szedł pod prąd, bo wszystkie gabinety wciąż bazowały tylko na zabiegach laserowych, a dr Wasiluk porównał obie metody i wielokrotnie pokazywał jej przewagę i skuteczność w zakresie rozstępów.
Postanowiłam, że jeśli mam pomagać moim Pacjentom w zakresie redukcji rozstępów, nie będę sięgała po metody, które działają tylko na świeże rozstępy, tylko od razu sięgnę dokładnie po to samo urządzenie, które skutecznie wypróbował mój bardziej doświadczony kolega.
Oczywiście, aby skutecznie posługiwać się frakcyjną RF miokroigłową trzeba jeszcze odpowiednich procedur. Aparatura ma przygotowane procedury do zabiegów na twarz (lifting 3d), natomiast nie przewidziała gotowych programów do usuwania rozstępów.
Niestety, nie były dostępne żadne szkolenia z autorskich metod pana dr Wasiluka. A szkoda, bo Pacjentek szukających pomocy w tym zakresie jest bardzo dużo i myślę, że pan doktor nie jest w stanie samodzielnie pomóc im wszystkim.
Niemniej jednak postanowiłam samodzielnie wypracować odpowiednie procedury, za pomocą których mogłabym pomagać moim Pacjentkom.
Nie wiem czy osiągam dokładnie takie same efekty jak pan doktor, ale jestem dumna z moich osiągnięć. Moje Pacjentki również są bardzo zadowolone. U niektórych z nich udało się osiągnąć 80% poprawę u innych 50% a w jeszcze innych przypadkach nawet 99%.
Nie odważyłabym się napisać , że rozstęp jest do usunięcia w 100% ponieważ jest to bardzo głębokie uszkodzenie struktury skóry i podobnie jak blizna zawsze będzie miał nieznacznie uszkodzoną strukturę (choćby widoczną tylko w mikroskopie:)
No bo co to jest ten rozstęp?
Jest to pasmowaty ubytek skóry, jakby takie rozdarcie.
Na skutek gwałtownego rozciągania skóry (rosnący szybko brzuch ciążowy, szybki skok wzrostu, nagły przybór masy ciała), lub pojawiające się zaburzenia hormonalne upośledzające prawidłowe podziały komórkowe w skórze. Następuje rozdarcie skóry w miejscach napięcia. na szczęście skóra jest tak mocna, że nie pęka „do krwi”. Nie zmienia to jednak faktu, że jest to znaczne jej uszkodzenie.
Organizm próbuje odpowiedzieć na uszkodzenie rozwijając stan zapalny w tym miejscu. Próbuje w ten sposób samodzielnie zwiększyć regenerację uszkodzenia. Rozstęp wówczas jest czerwony, sinoczerwony, albo różowy.
Trwa to do kilku miesięcy.
Ale nasz organizm nie daje rady naprawić tego rozdarcia tak , aby wyglądało z powrotem jak prawidłowa skóra. Udaje mu się tylko załatać to uszkodzenie tak, aby już się nie powiększało i zapewniało integralność powłoki, jaką jest skóra.
Więc po zakończeniu procesu naprawczego rozstęp pozostaje jako pasek ścieńczałej skóry, z niewielką ilością kolagenu i elastyny.
Usuwanie rozstępów – co robi frakcyjna RF mikroigłowa?
Za pomocą głowicy wkłuwamy 49 igieł równocześnie w rozstęp i na odpowiedniej głębokości pomiędzy igłami przepływa prąd o częstotliwości fali radiowej podgrzewając tkanki bezpośrednio w miejscu największej jego skuteczności. Tyle tylko, że aby zadziałały na rozstępy nie możemy się opierać na parametrach zaprogramowanych w urządzeniu dla twarzy.
Muszą być bardzo silne , a równocześnie nie przekroczyć granicy uszkodzenia skóry prowadzących do powikłań.
Aby opracować te parametry na pewno początkowo, po drodze, wykonałam zabiegi o dużo mniejszej skuteczności niż obecnie. Ale z czasem skuteczność moich zabiegów znacznie się zwiększyła.
Uważam też, że warto dołączać do zabiegu terapię kolagenową , fibrynową lub aminokwasową. Dzięki temu można pracować na parametrach, które nie powodują zwiększenia ryzyka powikłań pozabiegowych, a dodatkowo znacznie zwiększają skuteczność zabiegu.
Można uzyskać prawie 100% poprawę, ale trzeba pamiętać , że konieczne jest wykonie kilku, a nawet kilkunastu zabiegów co około 7-8 tyg, a i to może zależeć od stanu biologicznego pacjenta, jego zdolności regeneracyjnych i odpowiedzi na leczenie.
W przypadku rozstępów świeżych, zabiegów jest zdecydowanie mniej. Nawet 2-4 zabiegi mogą być wystarczające.
Jak w przypadku każdego zabiegu inwazyjnego istnieją wskazania, przeciwwskazania i ryzyko powikłania około zabiegowych. Przed zabiegiem konieczna jest konsultacja u lekarza.
Blizny są różne. Nie ma jednej skutecznej metody na każdy rodzaj blizn, dlatego chcę Wam trochę usystematyzować informacje na ten temat.
Blizny zanikowe – to blizny wklęsłe, poniżej poziomu skóry – rzadko są to blizny pourazowe. Często powstają natomiast po trądziku czy po ospie.
Żadne powierzchowne zabiegi nie są się w stanie ich zlikwidować. Jeśli blizny sięgają bardzo głęboko, nawet intensywne zabiegi mogą nie zlikwidować ich całkowicie, ale na pewno spłycić.
ZABIEGI MAJĄCE REALNIE MOŻLIWOŚCI SPŁYCANIA BLIZN ZANIKOWYCH:
1.Dermabrazja
Nie należy jej utożsamiać z mikrodermabrazją, dostępną chyba we wszystkich salonach kosmetycznych, która działa tylko na powierzchowną warstwę naskórka i nie ma szans dotrzeć do skóry właściwej, w której znajduje się dno takiej blizny. Dermabrazja to zabieg wykonywany w znieczuleniu i polega na mechanicznym ścieraniu naskórka i górnych warstw skóry, aż do warstwy brodawkowatej, czyli po prostu zdzieranie skóry aż do krwi.
Zabieg jest bardzo skuteczny (wystarcza jeden dobrze wykonany zabieg), ale wymaga bardzo dużej dyscypliny pacjenta. Rekonwalescencja po zabiegu trwa tak naprawdę kilka tygodni. Konieczne jest zastosowanie antybiotyków i perfekcyjna dbałość o czystość gojącej się skóry.
Inaczej może skończyć się poważnymi powikłaniami i powstaniem gorszych blizn.
2. Peelingi chemiczne
Tu znowu trzeba odróżnić peelingi powierzchowne od peelingów głębokich.
Peelingi powierzchowne, to te często spotykane w różnych gabinetach, również kosmetycznych – glikolowy, pirogronowy, migdałowy, salicylowy, mlekowy, cytrynowy, laktobionowy, powierzchowny TCA i inne, oraz przeróżne, gotowe mieszanki powstałe na ich bazie.
Działają one może intensywniej niż mikrodermabrazja, ale też, jak sama nazwa wskazuje, skupiają się na warstwach powierzchownych naskórka.
Peelingi głębokie – TCA z dodatkową miejscową abrazją i fenolowe – złuszczają naskórek i górne warstwy skóry właściwej. Zabieg o podobnej skuteczności jak dermabrazja, ale bezpieczniejszy. Starsze typy peelingów były bardzo bolesne i wymagały ogólnego znieczulenia, obecnie nowe preparaty nie wymagają znieczulenia, jedynie wzbogacając peeling abrazją trzeba nałożyć w trakcie zabiegu preparat znieczulający. Czas gojenia – 1.5 tygodnia. Ilość koniecznych zabiegów – 1-3.
3. Laser frakcyjny ablacyjny
Wiązka światła wnika w głąb skóry, uszkadza ją dość głęboko i stymuluje produkcję nowego kolagenu. Ma dość dobrą skuteczność, podobną do peelingów głębokich. Wymaga wykonania minimum 3 zabiegów, a rekonwalescencja po zabiegu to ok. 7- 10 dni.
4. Laser nieablacyjny
Działa podobnie do lasera ablacyjnego, tylko sporo słabiej. Potrzeba 5-15 zabiegów.
5. Frakcyjna RF mikroigłowa
To połączenie nakłucia igłami do głębokości 3 mm z rozgrzewaniem do wysokiej temperatury (czyli inaczej wywołanie kontrolowanego poparzenia głębszych warstw skóry). Wymagane jest kilka zabiegów (minimum 3, co miesiąc lub dwa), Natomiast wyjątkowo krótki jest czas rekonwalescencji po zabiegu – do 2 dni.
Bardzo dobrze sprawdza się połączenie tego zabiegu z podaniem osocza, fibryny, kolagenu lub terapii aminokwasowej.
Ja najczęściej łączę ten zabieg z podaniem fibryny lub atelokolagenu.
W przypadku leczenia blizn potrądzikowych zwykle zaczynam właśnie od frakcyjnej rf mikroigłowej, gdyż ma wysoką skuteczność, bardzo krótki czas rekonwalescencji (1-2 dni) i bardzo małe ryzyko powikłań.
Radiofrekwencja mikroigłowa: 2 rodzaje igieł do różnych zadań zabiegowych
Oczywiście wszystko zależy to od rodzaju blizn zanikowych. Najlepiej poddają się leczeniu płaskodenne blizny potrądzikowe i drobne dołki o naturalnym kolorycie. Blizny typu ICE pick – czyli blizny wyglądające jak dziurki w gąbce, wąziutkie dziureczki ( w których chętnie gromadzi się podkład) są bardzo trudne do usunięcia. Tu peeling głęboki z dermabrazją jest lepszym wyborem w celu uzyskania poprawy.
Powierzchowna, wykonywana krótkimi igłami (0,25-0,5mm) nie powoduje krwawienia lub minimalne krwawienie punktowe.
Meozoterapia mikroigłowa głęboka powoduje wyraźne punktowe krwawienie, ale żeby spłycała blizny potrądzikowe musi być wykonywana w określony sposób.
Prawidłowo wykonana terapia mikroigłowa może doprowadzić do znacznej poprawy w zakresie blizn potrądzikowych. Aby zwiększyć jej skuteczność często dołączam do leczenia podawanie preparatów na bazie kolagenu lub aminokwasów, jako substratów do odbudowy prawidłowego kolagenu i elastyny.
7. Mikroinfuzja co2
Zabieg wykonuje się specjalną głowicą automatycznie wstrzykującą mikrodawki dwutlenku węgla równocześnie przez kilkanaście igieł. Jest to więc połączenie terapii mikroigłowej ze stymulacją dwutlenkiem węgla.
Oba zabiegi są zabiegami słabszymi w efektach od frakcyjnej RF mikroigłowmj czy peelingów głębokich, ale należy docenić ich naprawdę dobra skuteczność przy niewielkiej urazowości i dość dużym bezpieczeństwie.
Nie ma więc jednego zabiegu i jednego protokołu, który były skuteczny we wszystkich przypadkach i wszystkich bliznach zabiegowych.
PEELINGI:
PRACA NAUKOWA I ZABIEGI: Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology Dovepress open access to scientific and medical research “Anterior” chemabrasion for acne scars treatment Philippe Deprez. Research and Development, Skin tech Pharm group Sl, Castelló d’empúries, Spain
Dodaj komentarz
Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.