Wiele pacjentek, a także lekarzy-studentów medycyny estetycznej pyta mnie jak to naprawdę jest z tymi przeciwwskazaniami.
Które choroby są przeciwwskazaniem, które nie? Dlaczego niektórzy lekarze nie chcą wykonywać zabiegów w przypadku niektórych chorób, a z kolei kosmetyczki i kosmetolodzy wykonują bez wahania?
Zacznijmy od tego, że kosmetyczki i kosmetolodzy czasem nie znają po prostu nawet tych najbardziej podstawowych, bezwzględnych przeciwwskazań.
Te bardziej światłe znają przeciwwskazania bezwzględne i biorą je pod uwagę, ale nie biorą pod uwagę żadnych dodatkowych przeciwwskazań względnych i ich nie rozważają, bo po prostu nie mają wykształcenia medycznego i tego nie potrafią.
Przeciwwskazania względne to takie, które są przeciwwskazaniami w pewnych sytuacjach, a w innych niekoniecznie. Ale żeby to ocenić, trzeba brać pod uwagę cały szereg danych medycznych na temat pacjenta.
Zacznijmy od przeciwwskazań bezwględnych do najczęściej wykonywanych zabiegów z zastosowaniem kwasu hialuronowego i innych wypełniaczy.
Amerykańska Agencja Żywności i Leków (FDA) prowadzi w skali światowej jedną z najbardziej dokładnych baz danych leków, ich wskazań, przeciwwskazań oraz ewentualnych powikłań.
Wg FDA do ZATWIERDZONYCH wchłanialnych wypełniaczy należą:
- Hydroksyapatyt wapnia
- Kwas polimlekowy
- Kwas hialuronowy
- Kolagen.
I odnośnie do tych konkretnych wypełniaczy są określone przeciwwskazania bezwzględne:
- potwierdzona alergia na zawartą w wypełniaczu substancję
- silna alergia lub anafilaksja w przeszłości
- zaburzenia krzepnięcia
Tak więc żadne ostre i przewlekłe choroby nie zostały wymienione wśród bezwzględnych przeciwwskazań do zabiegów z wypełniaczami. Tak samo jak ciąża i karmienie piersią.
Niemniej jednak wiadomo, że ciąża i karmienie piersią są przeciwwskazaniem ze względu na brak badań klinicznych, a różne choroby ostre i przewlekłe czasem mogą być przeciwwskazaniem bezwzględnym, a czasem wcale nie muszą być w ogóle przeciwwskazaniem.
Jeśli chodzi o drugi najczęściej wykonywany zabieg – zastosowanie leku, jakim jest toksyna botulinowa:
Bezwzględnymi przeciwwskazaniami są:
- nadwrażliwość na kompleks neurotoksyny Clostridium botulinum typu A lub na którąkolwiek substancję pomocniczą (albumina ludzka i 0,9- -proc. chlorek sodu),
- zakażenie w miejscu podania leku,
- wszelkie stany kliniczne, w których zastosowanie BoNT-A może spowodować nadmierne osłabienie mięśni (zaburzenia przewodzenia nerwowo-mięśniowego, jak w myasthenia gravis czy zespole Lamberta-Eatona).
- Poprzez brak badań klinicznych ciąża i karmienie piersią jest dodatkowym przeciwwskazaniem
Pozostałe wymieniane przeciwwskazania to już przeciwwskazania względne :
- obwodowe neuropatie ruchowe,
- choroba neuronu ruchowego,
- leczenie antybiotykami aminoglikozydowymi lub lekami wpływającymi na płytkę nerwowo-mięśniową.
I tu również nie wskazuje się przewlekłych i ostrych chorób jako bezwzględnego przeciwwskazania.
Co więc jest przeciwwskazane, a co dozwolone?
CHOROBY OSTRE:
Wiadomo, że ostre choroby są przeciwwskazaniem do wielu zabiegów estetycznych, dlatego, że z jednej strony chory organizm kieruje odpowiedź immunologiczną na chorobę i dokładanie mu zabiegu, zwłaszcza wszczepianiu implantu jakim jest wypełniacz lub nici, może wiązać się z dodatkowym osłabieniem organizmu, a z drugiej strony toczący się problem zakaźny może doprowadzić do zakażenia implantu jakim jest wypełniacz.
Ile czasu trzeba odczekać po chorobach ostrych?
Zwyczajne przeziębienie – kilka dni
Ciężkie angina czy zapalenie płuc – 2 tyg
Ostre stany zapalnych w obrębie zębów albo stan po zabiegach stomatologicznych typu „leczenie kanałowe” – ja rekomenduję minimum 3 tyg.
Choroby mocno osłabiające układ odpornościowy jak ospa, ciężkie zapalenie płuc czy malaria – większość lekarzy rekomenduje około 3 miesięcy.
CHOROBY PRZEWLEKŁE
Większym problemem decyzyjnym są choroby przewlekłe. Zwłaszcza choroby nowotworowe i autoimmunologiczne.
One nie są bezwzględnym przeciwwskazaniem do zabiegów estetycznych i nie trzeba z nich rezygnować.
Ale to lekarz musi wstępnie podjąć decyzję czy to dobry moment na zabieg, a następnie pacjent, uświadomiony co do ewentualnego dodatkowego ryzyka musi podejąć ostateczną decyzję.
CHOROBY NOWOTWOROWE:
W przypadku chorób nowotworowych do tej pory przyjmowało się okres 5 letniej remisji jako bezpieczny okres do rozpoczęcia zabiegów estetycznych.
Ale wielu onkologów obecnie z tym się nie zgodzi. Osoba chora na nowotwór musi pozostawać pod obserwacją onkologiczną właściwie już do końca życia. Czy to znaczy, że nigdy nie będzie mogła skorzystać z zabiegów estetycznych?
Utrzymanie jakości życia pacjentów ma ogromne znaczenie i można to osiągnąć właśnie dzięki multidyscyplinarnemu podejściu terapeutycznemu, w tym zabiegom estetycznym, które poprawiają obraz ciała pacjentów i pozytywnie wpływają na jakość ich życia.[1]
Pacjenci onkologiczni często nawet bardziej niż zdrowi potrzebują tych zabiegów.
Dotyczą ich bowiem nie tylko procesy starzenia, ale także problemy dermatologiczne będące następstwem leczenia onkologicznego:
- blizny pooperacyjne,
- rozstępy,
- uporczywe łysienie,
- hirsutyzm,
- teleangiektazje,
- przedwczesne starzenie się
- utrata objętości
Najnowsze badania mówią, że u pacjentów onkologicznych możemy robić zabiegi estetyczne podejmując te same środki ostrożności co u pacjentów zdrowych.
WYPEŁNIACZE W CHOROBACH NOWOTWOROWYCH
W przypadku stosowania wypełniaczy konieczne jest zwracanie szczególnej uwagi na obecność immunosupresji. Leczenie immunosupresyjne może spowodować długie utrzymywanie się ewentualnych powikłań skórnych i w ogóle może zwiększać ryzyko infekcji . Z tego powodu konieczne jest zapewnienie maksymalnej aseptyk.
Kolejnym problemem u osób leczonych immunosupresyjne jest nieco większe ryzyko późnej odpowiedzi organizmu na ciało obce – czyli nieco większa skłonność do tworzenia ziarniniaków, co implikuje w przypadku ich pojawienia konieczność dodatkowego leczenia.
Reakcje na ciało obce występują między 0,04-0,3% przypadków wstrzyknięć wypełniacza. Terapię pierwszego rzutu wówczas stanowią doogniskowe wstrzyknięcia kortykosteroidów, po których ewentualnie następuje terapia ogólnoustrojowa w postaciach rzutowych [1]
Obecnie są prowadzone różne badania z zastosowaniem wypełniaczy u osób z chorobami nowotworowymi jeszcze w trakcie różnych terapii onkologicznych. Część z nich już potwierdziła bezpieczeństwo stosowania tych zabiegów nawet jeszcze podczas leczenia onkologicznego.
Na chwile obecną jednak wciąż jeszcze uznajemy, że brak dobrego stanu ogólnego, np. z trwające infekcje, upośledzona odporność, trwające leczenie onkologiczne i brak zgody onkologa, nadal są przeciwwskazaniami do zabiegów.
A co z samymi substancjami i technikami zabiegowymi?
Dobór zabiegu musi być uwarunkowany nie tylko stanem pacjenta, ale także typem choroby np:
Zastosowanie hydroksyapatytu wapnia ze względu na jego skład może powodować trudności interpretacyjne w tomografii komputerowej, gdyż imituje złogi wapniowe obecne w przerzutach. Ważny jest więc dobór odpowiednich procedur do danego pacjenta i jego choroby.
Szczególną uwagę także należy zwrócić na pacjentów, którzy przeszli terapię bisfosfonianami, unikając wypełniaczy wstrzyknięć do przedziału kostnego ze względu na wysokie ryzyko kości.[1]
TOKSYNA BOTULINOWA U PACJENTÓW ONKOLOGICZNYCH
W przypadku toksyny botulinowej jeszcze rzadziej lekarze decydują się na zabiegi estetyczne z obawy przed powikłaniami, a procedura okazuje się bardzo bezpieczna i szeroko wykorzystywana w leczeniu powikłań po leczeniu onkologicznym. Dlatego zastosowanie jej w celach czysto estetycznych również nie powinno stanowić problemu.
LASERY U PACJENTÓW ONKOLOGICZNYCH
U pacjentów onkologicznych zabiegi laserowe są od dłuższego czasu szeroko stosowane w leczeniu następstw dermatologicznych. Wykazano bezpieczeństwo i skuteczność laserów naczyniowych i terapii światłem [Intense Pulsed Light (IPL)] w leczeniu teleangiektazji po radioterapii, a także frakcyjnych laserów ablacyjnych w leczeniu zwłóknienia skóry po radioterapii [3] i zwłóknienia związanego z chorobą przeszczep przeciw gospodarzowi [4]
Depilujące lasery do depilacji (Nd:YAG laser i Diode) można bezpiecznie wykorzystywać w leczeniu nadmiernego owłosienia i hirsutyzmu, np po terapii inhibitorem receptora naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR).[5]
Jakie problemy mogą wiązać się z zabiegami laserowymi u pacjentów onkologicznych?
Chodzi tu JEDYNIE o zwiększone ryzyko reakcji światłoczułych i infekcji.
PRZERZUTY?
Nie potwierdzono żadnego dodatkowego ryzyka co do powstawania przerzutów w związku z zabiegami z zastosowaniem wypełniaczy, nici, botoksu, laseroterapii czy fal radiowych. Dlatego zdaniem wielu lekarzy zabiegi estetyczne najprawdopodobniej można wykonywać w trakcie różnych chorób nowotworowych, ale wymagana jest duża ostrożność w ocenie stanu psychicznego, odpowiedni dobór zabiegów, uwzględnienie ryzyka różnego w różnych chorobach i ostatecznie musi być to naprawdę świadoma decyzja samego pacjenta.
CHOROBY AUTOIMMUNOLOGICZNE:
CHOROBA HASHIMOTO i autoimmunologiczna nadczynność tarczycy
CHOROBA Hashimoto to choroba autoimmunologiczną z obecnością przeciwciał skierowanych przeciwko różnym komórkom tarczycy, która prowadzi do zaburzeń jej funkcji i zapalenia gruczołu tarczowego.
Z jednej strony jest to choroba mająca przede wszystkim wpływ na kondycję i metabolizm całego organizmu, z drugiej prowadzi do problemów dotyczących wyglądu.
Wypadanie włosów, sucha szorstka skóra, zwiększona tendencja do zmarszczek, zaburzenia metaboliczne prowadzące do nadmiernego chudnięcia lub otyłości (w zależności od fazy choroby) to tylko kilka z problemów związanych z ta chorobą.
Zwykle zabiegi estetyczne w chorobie Hashimoto są bezpieczne. Ale nie zawsze i nie wszystkie.
Po pierwsze wszystko zależy od stopnia wyrównania choroby. Przed zabiegiem wskazana jest ocen miana przeciwciał i poziomu hormonów tarczycy i przysadki.
Choroba w fazie dobrego wyrównania nie jest przeciwwskazaniem do większości zabiegów.
Bezpieczne są zabiegi stymulujące jak frakcyjna RF mikroigłowa czy zabiegi laserowe. Stymulatory tkankowe w postaci iniekcji, zwłaszcza długotrwale pozostające w skórze jak polikaprolaklton, hydroksyapatyt wapnia czy kwas polimlekowy, oraz wypełniacze niepermanentne (np. kwas hialuronowy) wymagają większej ostrożności. A zwłaszcza dodatkowego uświadomienia Pacjenta co do zwiększonego stopnia ryzyka pewnych powikłań pod postacią odpowiedzi na ciało obce z tworzeniem ziarniniaków, które wymagałyby dodatkowego leczenia lub zaostrzenia autoimmunologicznej choroby podstawowej.
WYPEŁNIACZE W CHOROBACH TARCZYCY :
Wypełniacze permanentne są bezwzględnie przeciwwskazane.
Natomiast badania naukowe nie potwierdziły do tej pory wpływu kwasu hialuronowego na poziom przeciwciał anty TPO czy antyperoksydazowych.[6]
W badaniach opisano również zastosowanie kwasu hialuronowego w przebiegu innych chorób autoimmunologicznych, takich jak twardzina skóry [7] czy twardzina układowa, bez skutków ubocznych leczenia [8].
Badania wykazały, że największą różnicą między pacjentami z chorobami autoimmunologicznymi a zdrowymi, w przypadku stosowania wypełniacz , jest nieco większa skłonność do odpowiedzi immunologicznej pod postacią ziarniniaków.
Mimo to choroby autoimmunologiczne nie są przeciwwskazaniem do zabiegów estetycznych.z Pamiętajmy jednak, że pacjenci powinni być pod szczególną i długotrwała kontrolą lekarza prowadzącego.
TOKSYNA BOTULINOWA W CHOROBACH TARCZYCY
Niepewność wśród lekarzy co co podjęcia decyzji lecznic toksyną botulinowa u Pacjentów z Hashimoto może wynikać ze stwierdzonego na podstawie jednego z badań in vitro ( Gregorica i in.) podobieństwa molekularnego między cząsteczką toksyny botulinowej typu A a autoantygenami tarczycy, które teoretycznie mogą wywołać reakcję immunologiczną u tych Pacjentów. [9]
Ale poza tym jednym badaniem nie pojawiły się dodatkowe badania potwierdzające wpływ toksyny botulinowej na czynność tarczycy . Mało tego wykazano liczne korzysći ze stosowania toksyny botulinowej w powikłaniach okulistycznych w przebiegu chorób tarczycy, podkreślając równocześnie jej bezpieczeństwo, nawet w ostrej zapalnej fazie choroby [10].
OSOCZE I TERAPIE AUTOLOGICZNE U PACJENTÓW Z CHOROBAMI TARCZYCY
Zabiegi autologiczne są bezpieczne w przypadku chorób autoimmunologicznych, w tym w chorobach tarczycy. Pojawiają się nawet doniesienia na temat zastosowania dotarczycowych iniekcji osocza bogatopłytkowego w leczeniu niedoczynności tarczycy. W jednym z nich autorzy wskazują, że ten rodzaj terapii obniża poziom przeciwciał anty TPO i anty-TG .
Należy jednak pamiętać, że choroby tarczycy negatywnie wpływają na funkcję płytek krwi, od których funkcjonowanie zależy skuteczność tego leczenia. Badania wykazały, że zwłaszcza nadczynność tarczycy zmniejsza skuteczność działania PRP. W przypadku niedoczynności nie jest to aż tak widoczne. [11]
INNE WYBRANE CHOROBY PRZEWLEKŁE W MEDYCYNIE ESTETYCZNEJ:
CUKRZYCA
Przy obecności cukrzycy możemy robić właściwie wszystkie zabiegi, ale nie zapominajmy o tym, że cukrzyca typu I może mieć nieco autoimmunologiczne podłoże.
Gdy wykonujemy zabiegi u osób z cukrzycą , musimy pamiętać o tym, że na skutek ewentualnej mikrioangiopatii gojenie może być utrudnione (to samo dotyczy wieloletnich palaczy)
Może występować też większe ryzyko zakażeń i przewlekłych zakażeń. Może wymagać to zastosowania antybiotykoterapii już na etapie okołozabiegowym, zwłaszcza w przypadku bardziej urazowych zabiegów.
piśmiennictwo 1-5:
[1] Clin Cosmet Investig Dermatol. 2021; 14: 1831–1837. Published online 2021 Dec 4. Aesthetic Treatments in Cancer Patients
Ilaria Proietti, Nevena Skroza, Alessandra Mambrin, Federica Marraffa, Ersillia Tolino, Nicoletta Bernardini, Anna Marchesiello, Giovani Rossi, Salvatore Volpe, Concetta Potenza
[2] Roelandt P, Coremans G, Wyndaele J. Analgesic injection of botulinum toxin in anal fissures is efficient and can be performed safely in patients actively receiving chemotherapy. Support Care Cancer.
[3] Rossi AM, Blank NR, Nehal K, Dusza S, Lee EH. Effect of laser therapy on quality of life in patients with radiation-induced breast telangiectasias. Lasers Surg Med.
[4] Labadie JG, Kosche C, Kyllo R, et al. Fractional CO2 laser for the treatment of sclerodermatous cGVHD. J Cosmet Laser Ther.
[5] Gan SD, Graber EM. Laser hair removal: a review. Dermatol Surg.
piśmiennictwo 5-11
[6] Aljawhar, N.M.; Sharquie, I.K. Is hyaluronic acid filler still a potential risk factor for an autoimmune reaction? Med. J. Malaysia
[7] Melvin, O.G.; Hunt, K.M.; Jacobson, E.S. Hyaluronidase Treatment of Scleroderma-Induced Microstomia.
[8] Watchmaker, J.; Saadeh, D.; Lam, C.; Vashi, N.A. A case of bilateral Parry-Romberg syndrome successfully treated with hyaluronic
acid filler augmentation. J. Cosmet. Dermatol.
[9] Gregoric, E.; Gregoric, J.A.; Guarneri, F.; Benvenga, S. Injections of Clostridium botulinum neurotoxin A may cause thyroid
complications in predisposed persons based on molecular mimicry with thyroid autoantigens. Endocrine
[10]. Safety of Aesthetic Medicine Procedures in Patients with Autoimmune Thyroid Disease: A Literature Review Kamil Adamczyk, Ewa Rusyan and Edward Franek
[11]. Pabreja, V. Treatment of hypothyroidism with intra thyroidal injection of autologous platelet rich plasma and hyaluronic acid. In Proceedings of the 13th International Conference on Tissue Science, Engineering, Regenerative Medicine & Bio Banking, Vancouver, BC, Canada, 24–25 April 2019.