Melasma – leczenie które działa.

Dlaczego tak trudno wyleczyć melasmę?

Większość z Was zgodnie stwierdza,  że to słońce jest czynnikiem wyzwalającym, ale potem mimo zabiegów, mimo ochrony przed słońcem melasma wydaje się żyć własnym życiem.

Kremy, preparaty, zabiegi laserowe peelingi – ciągłe niepowodzenia.

A jeśli już nawet uda się rozjaśnić przebarwienia, wszystko natychmiast wraca.

Dlaczego tak się dzieje? 

Dlatego że melasma to nie tylko brązowa plama, tylko cały proces chorobowy toczący sie od naskórka wgłąb skóry. 

W problemie bierze udział nie tylko wytworzona melanina, ale także uszkodzona regulacja redukcji w melanocycie, zmiany naczyniowe i stan zapalny toczący się u podstawy przebarwienia, nawet jeśli przebarwienie nie jest przebarwienienm pozapalnym. 

WIĘC JAK LECZYĆ? 

Trzeba zadziałać na wszystkie elementy tego problemu. 

• chronnić przed czynnikami aktywującymi
• usuwać melanine rozproszoną już w naskórku i skórze
• hamować czynność melanocytów i produkcje melaniny
• hamować stan zapalny toczący sie u podstawy przebarwienia
• redukować niepotrzebne naczynka powstałe w miejscu stanu zaplnego

OCHRONA

Badania wykazały  że nie tylko promieniowanie UV prowokuje nawroty melasmy. Pacjentki z melasmą muszą unikać nie tylko  promieniowania słonecznego UVA i UVB,  ale również pamiętać , że światło widzialne,  a dokładnie światło niebieskie także sprzyja hiperpigmentacji.

Dlatego jednym z elemenetów leczenia jest nauczenie się penych zachowań i stosowanie odpowiednich środków ochrony.

 1

Niektóre z Was powiedzą – JA UŻYWAM , ALE TO NIE DZIAŁA!

Faktycznie może sie tak wydawać, ale mogą być tego różne przyczyny:

• nieprawidłowe stosowanie filtra – za mało, za rzadko, bez ochrony przed HEV
• brak dodatkowego leczenia

To niezwykle ważne ponieważ badania naukowe wykazały,że już samo prawidłowe stosowanie kremu z filtrem potrafi zmniejszyć  nasilenie melasmy o ok 30%.

2

LECZENIE MIEJSCOWE – NAJWAŻNIEJSZY ELEMENT TERAPII.

Wszystkie dermatologiczne wytyczne leczenia melasmy  uznają leczenie miejscowe jako najważniejszy element terapii. w badaniach naukowych i standardach leczenia wciąż powtarza sie schemat leczenia obejmujący 2 składniki

HYDROCHINON, RETINOID I STERYD.

HYDROCHINON , związek fenolowy o właściwościach antyoksydantu, jest jednym z najsilniejszych blokerów tyrozynazy, czyli substancji hamujących produkcję melaniny i zapobiegający nawrotom melasmy.

STERYD natomiast ma za zadanie hamowanie nieprawidłowego procesu zapalnego toczącefgo sie w melasmie

 RETINOID działa rozjaśniająco i przeciwstarzeniowo.

Tyrozynaza to taki enzym, który jest niezbędny  do produkcji melaniny. Wszystkie związki które hamują lub blokują ten enzym zwane są blokerami tyrozynazy i przyczyniają się do zmniejszenia produkcji melaniny, a tym samym do zmniejszeniea tendencji do przebarwień.

DLACZEGO WIĘC TAK RZADKO SIĘ  SIĘGA PO TAKIE LECZENIE?

Są 2 powody…

2.

Powstało ostatnio sporo zamieszania z HYDROCHINONEM. Wprowadzony w UE zakaz stosowania 4 % hydrochinony w kremach komercyjnych spowodował spadek zaufania do leczenia tym preparatem, a tym samym wzmógł poszukiwanie alternatywnych rozwiązań leczniczych.

Hydrochinon to najsilniejszy bloker tyrozynazy i w połaczeniu z tretynoiną i sterydem wciąż pozostaje złotym standardem leczenia melasmy.

Ale nie można nie brać pod uwagę możliwych skutków ubocznych, które, jak przy stosowaniu jakiegokolwiek leku, moga występować.

I tak hydrochinon (HQ  może wywoływac pewne  niepożądane  skutki uboczne, takie jak

• drażniące kontaktowe zapalenie skóry,
• egzogenną ochronozę,
• milium koloidalne (drobne żółte grudeczki)
• czy paradoksalną  hiperpigmentację.

Dodatkowo takie leczenie potrójnie kombinowanym preparatem może być stosowane tylko przez  6 miesięcy, a potem wymaga przerwy.

Mimo niezykle skutecznego działania leczniczego tego potrójnego preparatu z hydrochinonem i, wbrew pozorom,  dość dużego bezpieczeństwa leczenia, medycyna i kosmetologia zaczęły poszukiwania jeszcze bezpiecznych substancji, które mogłyby zastąpić  lub uzupełniać leczenie miejscowe.

Zaczęto sięgać po różne preparaty z delikatniejszymi inhibitorami tyrozynazy, lesery, IPL czy peelingi chemiczne.

Okazuje się, że jest sporo doskonałych inhibitorów tyrozynazy i choć ich moc w żadnym z badań nie potwierdziła tak skutecznego działania jak hydrochinon, są znakomitym wsparciem leczenia melasmy.

SUBSTANCJE KTÓRE DZIAŁAJĄ – czyli zatwierdzone badaniami blokery tyrozynazy:

KWAS KOJOWY

Jest uznanym i bezpiecznym inhibitorem tyrozynazy. Zwykle występuje nie tylko w preparatch rozjaśniających, ale także jako jeden ze składników w zabiegach wykorzystywanych w procesach leczniczych. 

Działa także ochronnie przed uszkodzeniami posłonecznymi. 

Nie działa tak silnie wybielająco jak HQ, ale dzieki niezwykle wysokiemu profilowi bezpieczeństwa jest chętnie stosowany w preparatch kosmoceutycznych.

KWAS AZELAINOWY

Jest kolejnym znakomitym inhibitorem tyrozynazy. Zwykle stosowany w stężeniu 20%. Może być stosowany samodzielnie lub  jako składnik złożonych kosmoceutyków.

Dodatkowo,  właśnie w stężeniu 20%, może być porównywalny w swym działaniu z samym 4% hydrochinonem

Badania naukowe wykazały że 65% pacjentów leczonych AZA 20% miało dobre lub nawet  doskonałe efekty leczenia ( w porównaniu z  HQ – gdzie dobre lub doskonałe efekty miało 73% pacjentów)

 Niezwykle ważną cechą tego leku jest to że może być bezpiecznie styosowany u KOBIET W CIĄŻY i KARMIĄCYCH PIERSIĄ. 

ARBUTYNA

Arbutyna to tak naprawdę  pochodna HQ i działa bardzo podobnie na melanocyty.

Zwykle jednak należy ją łączyć z innymi substancjami czynnymi o innych mechanizmach działania np witaminą C.

BADANIA WYKAZAŁY, ŻE NAJLEPIEJ DZIAŁA W POSTACI NANOEMULSJI lub W POSTACI PREPARATÓW ŁĄCZONYCH Z MIKRONAKŁÓWANIEM.

Celem uzyskania otymalnych efektów do leczenia wykorzystuje sie preparaty 2% Alfa-arbutyny. Preparaty z beta-arbutyną wymagają wyższych stężeń. 

NIACYNAMID

To aktywna forma. witaminy B3. Zmniejsza gdomadzenie melaniny w naskórku, hamuje procesy zapalne i chroni przed uszkodzeniami posłonecznymi.  

W badaniach uzyskano efekty rozjaśnienia melasmy u 63% vs 73% po hydrochinonie. 

Zwykle stosuje sie stężenia 4-5% i może byc stosowany samodzielnie lub w połączniu z innymi substancjami leczniczymi. 

KWAS ASKORBINOWY

Czyli witamina C rónież jest znanym i popularnym blokerem tyrozynazy. Może być stosowana samodzielnie lub w połączniu z innymi substancjami rozjaśniającymi. Oczywiście siła działania zależy od zastosowanej formy witaminy C i jej stężenia. 

Jest substancją która dodatkowo wspiera produkcję kolagenu i działa ochronnie przed zanieczyszczeniami środowiskowymi i promieniowaniem UV. 

Nie jest tak silna jak HQ, ale jej wysoki profil bezpieczeństwa i dodatkowe zalety ochronne i odmładzające sprawiają,  że jest niezwykle wartościowa substancją w medycynie i kosmetologii. 

KWAS TRANKSENAMOWY

Jest to silny bloker tyrozynazy, ale także lek przeciwkrwotoczny uzywany w medycynie ratunkowej.

W leczniu melasmy przebadano wykorzystanie leku zarówno w formami tabletek doustnych jak i róznych preparatów miejscowych.

Okazuje się, że najlepiej działa w postaci lecznia doustnego lub podawania śródksórnego (mezoterapia igłowa), a słabiej działa w postaci kremów. Ale jako 2% substancja wspomagająca w preparatach łączonych, jest cennym dodatkiem. 

RUCINOL

Silny inhibitor tyrozynazy. Jako 0,1% związek może być podawany w postaci kremów z liposomami i jest  t dość dobrym lekiem, ale  musi być stosowany wraz z innymi blokerami tyrozynazy.

Samodzielnie nie daje efektów zbliżonych do HQ

CYSTEAMINA

Cysteamina jest jednym z najsilniejszych substancji rozjasniających. Badania wykazały że w postaci 5% preparatu jej siła może byc  już porównywalna z preparatem zwanym złotym standardem czyli połączeniem  HQ 4% + RA 0,05% + betametazon 0,1%

W dodatku jest lepiej duzo lepiej tolerowana niż HQ.

METAMIZOL

Metamizol wszyscy znamy raczej w postaci  tabletek  o nazwie pyralgina. Natomiast w postaci 5% kremu jest dobdym wsparciem leczneia melasmy.  Nie jest tak  wysoce skuteczny jak HQ,  ale za to  badania wykazały dużo mniejszy odsetek nawrotów melasmy.

Poza powyższymi substancjami wciąż prowadzone są badania nad kolejnymi inhibitorami tyrozynazy. 

Badane były np   metformina, w postaci 30% lotionu, doustny pyknogenol, 0,2% doustny tiamidol,  0,1-15 Malassezina, glutation w postaci preparatów miejscowych i doustnych. Wszystkie mogą być istotnym składnikiem preparatów rozjaśniających, choć stosowane samodzielnie nie wykazują tak silnego działania jak HQ

PEELINGI CHEMICZNE

Peelingi chemiczne nie są uważane za terapię pierwszego rzutu, a raczej za środek wspomagający. 

Niemniej jednak niektóre mogą być niezwykle skuteczne nie tylko w redukcji melasmy, ale także lecznie stanów zapalnych.

Niektóre zabiegi na bazie peelingów chemicznych są dodatkowo wzmocnione obecnością llicznych blokerów tyrozynazy. 

Konieczne jest jednak wykonywanie tych zabiegów w seriach, a lecznie miejscowe jest absolutnie konieczne celem podtrzymywania efektów leczneia. 

PEELING GLIKOLOWY

30-70% kwas glikolowy w stężeniach  jest  najszerzej stosowanym i najdokładniej przebadanym środkiem złuszczającym w leczeniu melasmy.  W połączeniu  z miejscowymi środkami leczniczymi może dawać nawet  91% poprawę. zwykle jedna konieczne jest stosowanie stężen od 50-70%

TCA 

Kwas trichlorooctowy (TCA) zwykle  stosowany w maksymalnym stężeniu 10–35%,  jest rzadziej preferowany w przypadku ciemniejszych typów skóry ze względu na ryzyko powstawania blizn i dyschromii po peelingu. W takich stężeniach dociera jedynie do górnej warstwy brodawkowatej skóry właściwej i dlatego nie jest skuteczny w leczeniu melasmy mieszanej ani skórnej. W badaniach  efekty po serii 6 zabiegłow z  zastosowaniem TCA były podobne do efektów po zabiegavch  z kwasem glikolowym w stężeniu 10–35%.

No i mniej nadaje się w ciemniejszych fototypach skóry.

KWAS SALICYLOWY

Mimo działania przeciwzapalnego słabo nadaje się do leczenia melasmy. 

ROZTWÓR JESSNERA

Ostatnio zainteresowanie roztworem Jessnera skupia się na jego połączeniach  z kwasem glikolowym i TCA.  Ale nie jest to leczenie pierwszego rzutu.

Natomiast sam roztwór Jessnera nie jest leczeniem pierwszego rzutu.

KWAS MLEKOWY

Kwas mlekowy to znany od lat w kosmetologi  dobry peeling  złuszczający o podobnym działaniu jak kwas glikolowy.  Ale aby miała skuteczne działanie w leczenia melasmy musi być stosowany w wysokich stężeniach. Siła jego działania jest  porównywalna z działaniem roztworu Jessnera.

TRETYNOINA

Tretinoina stosowana w postaci peelingów tretinoinowychdziała podobnie jak ta stosowana w postaci miejscowych preparatów leczniczych.

Bardziej nowoczesne peelingi o powolnym uwalnianiu i stężeniu 5-10% mogą dawać efekty porównywalne z 70% peelingiem glikolowym przy czym   dają nieco mniej ewentualnych  objawów ubocznych.

PEELING FENOLOWY GŁĘBOKI

To oczywiste że wykonując naprawdę głęboki peeling fenolowy zredukujemy melasme. Mało tego usuniemyt większość nadreaktywnych melanocytów. Ale to nie jest zabieg dedykowany dla melasmy.

To bardzo silny i głęboki peeling pzeznaczony dla skóry z bardzo głebokimi bliznami potrądzikowymi lub zaawansowaną elastozą.

Ryzyko powikłań okołozabiegowych jest w tym przypadku niewspółmierne z problemem jakim jest melasma.

ZABIEGI LASEROWE I TERAPIE ŚWIATŁEM

W poszukiwaniu efektywnych ale i efektownych zabiegów leczących melasmę pojawiło sie wiele technologii  laserowych i świetlnych : IPL,  frakcyjny laser nieablacyjny 1550 nm, pulsacyjny laser barwnikowy (PDL), laser miedziowo-bromkowy i laser Q-switched Nd:YAG . Okazuje się że wszystkie te terapie przynosza dobre efekty. 

Działąją jednak na poszczególne aspekty melasmy i właściwie wszystkie wymagają niezbędnej dodatkowej terapii miejscowej. 

W rutynowej praktyce klinicznej najczęściej wybieranym laserem, w leczeniu melasmy jest Q-switch Nd-YAG  zwłaszcza pikosekundowy,   ale w tzw.  trybie tonizującym ponieważ wtedy usuwane są też melanosomy i uszkadzane są dendryty melanocytów.

Zwykle konieczne jest wykonanie 5-10 zabiegów w odstępach 1 tygodniowych. 

Jednak nie każdy laser  Q-switch Nd-Yag ma takie opcje i nadaje się do skutecznego leczenia melasmny.

PDL czyli pulsacyjny laser barwnikowy jest najważniejszym laserem  w przypadku leczenia zmian zmian naczyniowych, dlatego bywa wykorzystywany do leczeenia komponenty naczyniowej w przypadku melasmy. Natomiast nie może być jedynym leczeniem całej melasmy.

Jeszcze lepszym laserem barwnikowym  w leczeniu  komponenty naczyniowej melasmy wydaje się być  laser bramkowo-miedziowy.

Terapie laserowe są niezwykle pomocne w przypadku leczenia melasmy mieszanej i skórnej, ale każda z nich musi być łączona z terapią miejsową.

Mało tego – w skutecznym leczeniu często konieczne jest łączenie terapii laserowych.

np. zabieg laserem  frakcyjnym ablacyjnym – celem redukcji naskórka i rozpraszania pigmentu, również tego zawartego w melanosomach skóry + zabieg  selektywnym  laserem Q-switch, który zredukuje mealnofagi skórne +zabieg  laserem bromkowo-miedziowym ukierunkowanym na komponentę naczyniową.

IPL też daje świetne wyniki w zakresie redukcji samego przebarwienia, ale ma swoje ograniczenia.

Ponieważ IPL to nie laser i ma niekoherentne  światło, działanie obejmuje  cały pigment w skórze, więc istnieje ryzyko uszkodzenia normalnej skóry wokół zmian. Nie jest zatem zalecane u pacjentów o ciemniejszej karnacji. 

Jednak w przypadku jasnych karnacji może być bardzo dobrym rozwiązaniem, gdyż  wysokiej jakości IPL może działać  na przebarwienia powierzchowne,  mieszane i skórne, a także na komponentę naczyniową przebarwienia. 

Urządzenie tulowe  1927 nm to jeden z nieablacyjnych laserów, który daje dość obiecujące rezultaty w leczeniu melasmy, Jest bardzo delikatny dla skóry, ale mioże byc niezwykle skuteczny zwłaszcza w przebarwieniach naskórkowych i płytkich przebarwieniach mieszanych i skórnych.